Anda di halaman 1dari 25

CASE NSTEMI

Identitas pasien

Nama : Tn.S J
Tanggal Lahir : 22 Juli 1943 (74 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja/ pensiun
Alamat : Pondok bambu Asri Utara II no 4, Duren Sawit
Jakarta Timur.
Agama : Islam
Auto anamnesis, tanggal 3 Juli 2017 jam 14.00 WIB

Pasien dibawa ke IGD RSAU tanggal 1 Juli 2017 dengan keluhan utama :
sesak dada kiri sejak 8 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa keluarga ke IGD RSAU dengan keluhan sesak di


dada kiri sejak 8 jam SMRS. Keluhan sesak di dada dirasakan
mendadak, berlangsung sekitar 10 menit, dan tidak ada nyeri yang
menjalar ke bahu ataupun lengan. Keluahan mual, muntah, pusing, dan
sakit kepala disangkal. Bab dan Bak dalam batas normal, nafsu makan
normal. Pasien memiliki riwayat Tekanan darah tinggi dan kolesterol sejak
3 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol ke dokter dan mengkonsumsi obat
Aspilet, Nivedipin, Concor, Aptor, Simvastatin, dan furosemid. Riwayat
Diabetes disangkal. Pasien memiliki riwayat alergi obat Buscopan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami sesak pada 2 bulan yang lalu sekitar kurang
lebih 5 menit.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat HT dan kolesterol sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien juga mempunyai riwayat DVT 3 tahun yang lalu.
Pasien mempunyai riwayat tendonitis bahu kanan pada 2016
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit Hipertensi dan sakit jantung ada didalam keluarga.


Riwayat DM dan kolesterol disangkal dalam keluarga.
Riwayat Sosial

Pasien banyak menghabiskan waktu di rumah, terkadang berolahraga golf, pasien


tidak merokok maupun minum minuman beralkohol namun pasien gemar makan-
makanan bersantan.
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik (tanggal 3 juli 2017)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 58 kali/ menit, regular
Suhu : 36,4 0C suhu aksila
Pernapasan : 20 kali/menit
Saturasi O2 : 98%
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 70 kg
Kulit
Warna sawo matang, tidak ada lesi, sianosis (-), pucat (-), ptechie(-), ikterik (-),
kemerahan (-)

Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, rambut
berwarna putih

Mata
Edem palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter
3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga
Normotia, hiperemis (-), granulasi (-), nyeri tekan tragus (-), pendengaran menurun (-)

Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

Mulut
Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Leher
Tak tampak lesi/benjolan, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar tiroid, deviasi trakea (-), retraksi suprasternal (-)
Thorax
Inspeksi: Bentuk thorax normal, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris.
Tipe pernafasan thoracoabdominal, tidak tampak retraksi sela iga.
Palpasi: nyeri tekan pada thoraks (-), retraksi SI (-).

Anterior Posterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat statis Pergerakan dinding dada simetris saat statis
dan dinamis. dan dinamis.

Palpasi Pergerakan dinding dada simetris saat statis Pergerakan dinding dada simetris saat statis
dan dinamis. dan dinamis.
Fremitus taktil simetris. Fremitus taktil simetris.
Retraksi sela iga (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Suara nafas vesikuler. Suara nafas tambahan: Suara nafas dasar vesikuler. Suara nafas
Ronki (-/-) , wheezing (-/-) tambahan: Ronki (-/-) wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis di linea midclavicula sinistra ICS V
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi:
Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I lebih besar dari BJ II, murni, iregular, gallop (-), murmur
(-).
Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II lebih besar dari BJ I, murni, regular, gallop (-), murmur
(-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, striae (-), caput medusa (-), tidak tampak benjolan atau massa.
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Perkusi : Timpani, shifting dullness -, nyeri ketok CVA (-/-).
Palpasi : Supel, defans muscular (-), tidak teraba massa, nyeri tekan abdomen (-),
undulasi (-)
Hati : tidak membesar
Lien : tidak membesar
Ginjal: ballotemen (-), bimanual (-)
Ekstremitas
Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Clubbing finger -/-

Palmar eritem -/-


Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin tanggal 1 Juli 2017
Hemoglobin 15 g/dl 13.2-17.3

Leukosit 10.100 mm3 3800-10600

Hematokrit 43 % 40-52

Trombosit 272.000 150000-440000

KIMIA

Ureum 31 mg/dL 10-50

Kreatinin 0.7 mg/dL 0.9-1.3

DIABETES

Glukosa sewaktu 102 mg/dL <120

Troponin I 0.6 g/dL 0-0.2 g/dL


Pemeriksaan foto thoraks

5 juli 2017
Cor : CTR tidak dapat dinilai,bulging & calcified aortic knob
Pulmo : tidak ada kesuraman
Kesan : cor prominen
PP: EKG 1 Juli 2017
Resume
Pasien laki-laki datang dengan keluhan sesak di dada kiri sejak 8 jam SMRS. Keluhan
sesak di dada dirasakan mendadak, berlangsung sekitar 10 menit, dan tidak ada nyeri
yang menjalar ke bahu ataupun lengan. Keluahan mual, muntah, pusing, dan sakit
kepala disangkal. Pasien memiliki riwayat Tekanan darah tinggi dan kolesterol sejak 3
tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol ke dokter dan mengkonsumsi obat Aspilet,
Nivedipin, Concor, Aptor, Simvastatin, dan furosemid. Riwayat Diabetes disangkal.
Pasien memiliki riwayat alergi obat Buscopan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, TD 130/80 mmHg, denyut nadi 58x/menit, laju pernapasan 20x/menit, dan
suhu 36,40c. BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-).
pemeriksaan laboratorium pada tanggal 1 Juli didapatkan Troponin I 0.6g/dl, pada
pemeriksaan EKG tanggal 1 juli didapatkan T inverted pada lead II, III, dan AvF. Pada
pemeriksaan foto thorax tanggal 5 juli didapatkan kesan Cor prominen.
Diagnosis kerja
Acute Miokard Infark
Rencana pengelolaan

Infus asering 1 kolf Jika nyeri dan sesak bertambah rawat


HCU
Valsartan 1x160mg
Amlodipin 1x10mg
Concor 1x2,5 mg
Aptor 1x1
Simvastatin 1x20
Lasix 1x1 amp
Ranitidine 2x1amp
CPG 300mg dilanjutkan 1x75
Arixtra 7,5 Sc
Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Follow up (1)
Tanggal 3 Juli 2017 Jam 16.00
S : sesak sudah tidak dirasakan, nafsu makan baik, BAB dan BAK normal, mual (-), muntah (-). Batuk (+) tenggorokan gatal
O : Tampak sakit sedang, Compos mentis, TD 140/80 mmHg, T: 36,40C, N: 58x/menit, RR:20x/menit.
Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), dan gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, dan rhonki -/-
Abdomen : supel, BU (+), normoperistaltik
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik
A : AMI
P :
Infus asering 1 kolf / 24 jam
Valsartan 1x160mg
Amlodipin 1x10mg

Concor 1x2,5 mg

Aptor 1x1

Simvastatin 1x20

Lasix 1x1 amp

Ranitidine 2x1amp

CPG 1x75

Arixtra 7,5 Sc
Follow up (2)
Tanggal 4 Juli 2017 Jam 16.00
S : sesak sudah tidak dirasakan, nafsu makan baik, BAB dan BAK normal, mual (-), muntah (-). Batuk (+) tenggorokan gatal
O : Tampak sakit sedang, Compos mentis, TD 130/80 mmHg, T: 36,40C, N: 64x/menit, RR:22x/menit.
Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), dan gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, dan rhonki -/-
Abdomen : supel, BU (+), normoperistaltik
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik
A : AMI
P :
Infus asering 1 kolf / 24 jam Konsul dr.Flora, sp.P
Valsartan 1x160mg
Ro thorax
Amlodipin 1x10mg

Concor 1x2,5 mg

Aptor 1x1

Simvastatin 1x20

Lasix 1x1 amp

Ranitidine 2x1amp

CPG 1x75

Arixtra 7,5 Sc
Follow up (3)
Tanggal 5 Juli 2017 Jam 16.00

Pasien dipulangkan, dan diberikan obat pulang:


CPG 1x75mg
Aspilet 1x80mg
Valesco 1x160mg
Concor 1x2.5mg
Levofloxacin 1x500mg
TERIMAKASIH