Anda di halaman 1dari 15

Nama : M.

Sulistiawan Nur
NIM :1510029042

Pembimbing :
dr. P.M.T Mangalindung O,Sp.B
Nama : Tn. LU
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Delima RT.50
MRS : 28 Maret 2017

Keluhan Utama:
Luka pada kaki kiri
A : Clear

B : Clear, RR : 20 x/menit

C : N : TD: 180/100 mmHg

D : GCS :E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm

E : Vulnus laseratum regio ankle sinistra


Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri akibat
terkena kapak 1 jam SMRS. Awalnya pasien sedang
memotong kayu kemudian kepala kapak yang digunakan
memotong kayu terlepas dan mengenai kaki kirinya.

A:-
M:-
P:-
L : 6 jam SMRS
E : vulnus laseratum region ankle sinistra
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Laju Pernapasan : 20 x/ menit
Denyut Nadi : 92 x/ menit
Suhu Badan : 36,40 C (per Aksiler)
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : jejas (-)
Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, soefl, timpani, BU (+) normal,
jejas(-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, edema (-/-)
Bawah : Akral hangat, edema (-/+)
Regio ankle sinistra

Look : Vulnus laseratum ukuran 8 x 2 x 1 cm, perdarahan aktif (+)


Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : ROM aktif dan pasif terbatas nyeri
Hematologi Kimia Darah
Hb : 12,8 g/dl GDS : 116 mg/dl
WBC : 9.900/mm3 Ur : 22,5
HCT : 47,1 % Cr : 0,5
PLT : 269.000/mm3
BT : 3
Serologi
CT : 10 HBsAg : NR
112 : NR
Foto pedis sinistra
Kesan : dalam batas
normal
Vulnus laseratum regio ankle sinistra ec trauma
benda tajam
IVFD RL 20 tpm
Inj.ceftriaxone 2 x 1gr
Inj. TT 1 x 0,5 cc
Inj. Tetagram 1 x 250 ui
Inj. Metamizole 3 x 1gr
Pro debridement
Tn.LU usia 56 tahun datang dengan riwayat
luka terbuka pada kaki kirinya. Luka terbuka
diakibatkan kepala kapak yang terlepas saat
pasien sedang memotong kayu.
Hipertensi, merupakan salah satu faktor
risiko yang paling berpengaruh terhadap
kejadian penyakit jantung dan pembuluh
darah. Hipertensi sering tidak menunjukkan
gejala, sehingga baru disadari bila telah
menyebabkan gangguan organ seperti
gangguan fungsi jantung atau stroke

(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam)