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FUNDAMENTOS DEL

TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSO

Mario Danilla Dvila


Hospital Loayza
HISTORIA
Se tienen evidencias de la enfermedad desde el
periodo neoltico, pre-colombino y egipcio .Los
griegos la denominaron tisis
Adquiri caractersticas de epidemia durante la
revolucin industrial. En 1882 se descubre su
causa
Su incidencia fue disminuyendo paulatinamente
en EEUU y Europa no as en pases en vas de
desarrollo
Ultima dcada resurge como un problema
mundial por la presencia de el SIDA y la TBC
MDR
MICROBIOLOGIA
Bacilo tuberculoso:
Orden: Actynomicetales
Familia Mycobacteriaceae
Especies: tuberculosis y bovis
Reservorio humano
Aerbico, no productor de esporas,
crecimiento lento, con caractersticas
especiales de tincin
Identificado por tincin, cultivo en medio
slido y liquido, PCR, amplificacin de
cidos nucleicos
EPIDEMIOLOGIA
Modo de transmisin
Inhalacin de partculas aerosolizadas por
la tos, estornudo, conversacin
Fomites no son importantes
Riesgo de infeccin depende de la
infecciosidad del paciente y de la cercana
del contacto
El esputo se negativiza a las 2 semanas
de tratamiento
EPIDEMIOLOGIA
Riesgo de hacer la infeccin: Depende
bsicamente del sistema inmunitario y edad
Se desarrolla habitualmente 1 o 2 aos tras
la infeccin
Aprox 10% de las personas infectadas
desarrolla TBC activa
Otros procesos que influyen son: Infeccin
por VIH, neoplasias, IRC, diabetes y tto
inmunosupresor
La mortalidad a los 5 aos sin tratamiento es
65%
PATOGENIA
Los bacilos alcanzan las vas respiratorias
inferiores y son fagocitados por los macrfagos
2 a 4 semanas se activa una respuesta de lesin
tisular de tipo de hipersensibilidad retardada
que destruye los macrfagos y la activacin de
macrfagos capaces de destruir y digerir bacilos
formndose la lesin granulomatosa con
reclutamiento de linfocitos
Se produce la llegada de bacilos a los ganglios
linfticos y luego la diseminacin hematgena al
resto de rganos y tejidos
MANIFESTACIONES CLINICAS
Tuberculosis pulmonar:
Primaria:
Frecuente en nios con deterioro de la
inmunidad
Puede quedar localizado en pulmn o
presentar diseminacin hematgena
Aguda o subaguda, fiebre intermitente,
diaforesis nocturna, baja ponderal
Puede asociarse a derrame pleural,
peritonitis TBC o meningitis
MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad TB post primaria: De
reactivacin o secundaria
La extensin es variable
Durante las primeras fases sntomas
inespecficos
Luego se presenta tos, hemoptisis, dolor
torxico, disnea. Auscultacin: Hallazgos
variables
Evolucin variable. Aguda por extensin
amplia (neumona tuberculosa) o crnica
con emaciacin
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
De acuerdo al mecanismo patognico
implicado se observan tres grupos.
Por diseminacin a travs de secreciones
pulmonares infectadas a vas respiratorias
y/o tracto gastrointestinal
Por diseminacin contigua
Por diseminacin linfohematgena
(implica compromiso de la inmunidad)
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Pleural
De vas respiratorias superiores
Ganglionar
Pericrdica
Genitourinaria
Esqueltica
Gastrointestinal
Miliar o diseminada
Menngea y del SNC
DIAGNOSTICO

Microscopia para deteccin de BAAR


Cultivo de micobacterias
Procedimientos radiolgicos
Prueba cutnea del PPD
Pruebas de sensibilidad farmacolgica
Otros: Citologa, bioqumica
BASES BACTERIOLGICAS DEL TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS

La asociacin de frmacos para


prevenir la aparicin de resistencias.

La necesidad de mantener durante


largo tiempo la quimioterapia con el
fin de poder evitar la recidiva.
TIPOS DE POBLACIONES
BACILARES
Metablicamente activas y en
crecimiento continuo.
Grmenes en fase de inhibicin cida.
Grmenes en fase de multiplicacin
espordica.
Poblacin persistente o totalmente
durmiente.
PAUTAS TERAPUTICAS EN
ENFERMOS INICIALES

El mecanismo de accin
La poblacin bacilar sobre la que
actan
La posologa
Los efectos secundarios ms comunes
Las interacciones farmacolgicas
LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS VARIAN EN:

Su actividad bactericida
Su accin esterilizante
Su capacidad para evitar la aparicin
de la resistencia adquirida
Su conveniencia para el uso
intermitente
CAUSAS DE FRACASO A TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSO

Resistencia cruzada
Dosaje de drogas
Cumplimiento de la quimioterapia
Reacciones adversas
PREVENCION DE LA RESISTENCIA A LOS
MEDICAMENTOS: UNA BUENA QUIMIOTERAPIA
DEBE PERMITIR LOGRAR

Negativizacin de la expectoracin en
el 100% de los casos, si se prescriben
y toman esquemas correctos
Ausencia de recadas, si la duracin
del tratamiento es suficiente
No aparicin de resistencias a
medicamentos
PRINCIPIOS DE PREVENCION DE LA RESISTENCIA A
MEDICAMENTOS

Emplear siempre una quimioterapia correcta


para los casos nuevos
Para las recadas y los casos crnicos,
elaborar cuidadosamente la quimioterapia
ms adecuada
Asegurarse de que la totalidad de los
medicamentos prescritos sean tomados con
regularidad
No administrar jams una quimioterapia no
fiable, as sea por un tiempo breve
UN FRACASO PUEDE DEBERSE A:

El empleo de una quimioterapia


correcta, pero durante un periodo
demasiado breve
El empleo de una quimioterapia
incorrecta
El empleo de una quimioterapia no
fiable
GRADO DE XITO ESQUEMAS
CON SHRZ
Duracin en Pacientes Recadas
meses evaluados bacteriolgicas
9 298 1

6 422 1

4.5-5 465 3

4 364 12

3 307 13
GRADO DE XITO ESQUEMAS
CON S E, HRZ
Tratamientos de 7 Pocertaje de recadas
meses, con segunda
fase
Diaria 1

Bisemanal 2
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
ELECCIN DE LOS REGIMENES
El grado de xito esperado
Toxicidad y aceptacin
Regimenes completamente
supervisados o auto-administrados
La duracin del tratamiento
Costo
Factores geogrficos, sociales y
culturales.
COHORTE ESQUEMA I
Condicin de egreso Porcentaje

Curados 92.9

Abandonos 2.7

Transferencias sin 0.7


confirmar
Fracasos 1.6

Fallecidos 2.1
COHORTE ESQUEMA II
Condicin de egreso Porcentajes

Curados 85.4

Abandonos 4.8

Transferencia sin 1.3


confirmar
Fracasos 4.6

Fallecidos 3.9
UN FRACASO ANTERIOR PUEDE DEBERSE A:

El empleo de una quimioterapia


correcta, pero durante un periodo
demasiado breve
El empleo de una quimioterapia
incorrecta
El empleo de una quimioterapia no
fiable
PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN ESQUEMA
ADECUADA

De ser posible, emplear solamente


medicamentos respecto a los cuales
haya certeza de que los bacilos del
paciente son sensibles, es decir,
medicamentos no dados
anteriormente a este paciente
Se debe tener presente los problemas
de resistencia cruzada entre ciertos
medicamentos
PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN
ESQUEMA ADECUADA

Los medicamentos dudosos por


ejemplo aquellos empleados
anteriormente y alos que, luego de
atento estudio, los bacilos aun pueden
ser sensibles, puden ser agregados al
esquema, pero sin esperar que vayan
a evitar una resistencia suplementaria
PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN
ESQUEMA ADECUADA

Ciertos mdicos proponen guardar


determinados medicamentos como
reserva. Creo que esto es un grave
error. Conduce a perder una batalla
tras otra. Se deben emplear
inicialmente los medicamentos
disponibles ms potentes y en
asociaciones mximas, de modo de
asegurar que la primera batalla se
gane y para siempre.
Formas de resistencia
Resistencia mutacional
Resistencia fisiolgica
Resistencia personal o falta de
cumplimiento
Resistencia comunitaria o falta de
servicios adecuados
Alteraciones Genticas: Isoniacida

Gen Alteracin Correlacin tcnica


fenotipica
katG Deleccin, 3-73% PCR
mutacione PCR-SSCP
inhA s 75% secuencial
ahpC Mutacin 13%
kasA Mutacin
furA
oxyA
Alteraciones Genticas:
Rifampicina

Gen Alteracin Correlacin Tcnica


fenotipica

InnoLipa
rpoB Mutacin 98% PCR-SSCP
secuencial
Alteraciones Genticas:
Estreptomicina

Gen Alteracin Correlacin Tcnica


fenotipica

rpsL Mutaciones 42-68%


(CMI altas) PCR-SSCP
secuencial
rrs Mutaciones 5-32%
(CMI
bajas)
Alteraciones Genticas: Etambutol

Gen Alteracin Correlacin Tcnica


fenotipica

PCR
embB Mutaciones 89% PCR-SSCP
secuencial
Alteraciones Genticas:
Pirazinamida

Gen Alteracin Correlacin Tcnica


fenotipica

pncA Mutaciones 72-97% PCR-SSCP


secuencial
MEDICAMENTOS USADOS
DROGAS DE PRIMERA LINEA
DROGAS DE SEGUNDA
ISONIACIDA LINEA

RIFAMPICINA AMINOGLUCOSIDOS

ETAMBUTOL
TIOAMIDAS

PIRAZINAMIDA
FLUOROQUINOLONAS

CICLOSERINA

PAS

OTROS
AMINOGLUCOSIDOS

KANAMICINA : MENOR COSTO

AMIKACINA : MEJOR TOLERADO

CAPREOMICINA: MAS UTIL EN MDR


TIOAMIDAS
BACTERICIDAS

ETIONAMIDA

PROTIONAMIDA: MEJOR TOLERADA


FLUOROQUINOLONAS
OFLOXACINO Y CIPROFLOXACINO: ACTIVIDAD
BACTERICIDA BAJA

ESPARFLOXACINO: BACTERICIDA, TOXICIDAD DE


PIEL

Moxifloxacina
OTROS
CICLOSERINA: (TERICIDONA) BACTERIOSTATICO
SUMAMENTE TOXICO
PAS:
BACTERIOSTATICO
PREVIENE RESISTENCIA A ESTREPTOMICINA E
INH
RIFABUTINA, CLOFACIMINA
(POTENCIALMENTE UTILES)
UTILIDAD NO COMPROBADA:
AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO
MACROLIDOS
TRATAMIENTO
Esquema 1: Casos nuevos de TBC
pulmonar o extrapulmonar con BK+/-
o extrapulmonar .
Esquema 2: Casos de TBC pulmonar o
extrapulmonar antes tratados
(recadas y abandonos recuperados).

No Contactos de TB MDR
TRATAMIENTO
ESQUEMA 1
2 RHZE/4 R H
2 2

ESQUEMA 2
2 RHZES +1 RHZE/5 R H E 2 2 2
TBC MDR
TBC DROGORRESISTENTE:

CASO DE TBC QUE EXCRETA BACILOS


RESISTENTES A POR LO MENOS UN FARMACO

TBC MULTIDROGORRESISTENTE:

CASO DE TBC QUE EXCRETA BACILOS


RESISTENTES A POR LO MENOS ISONIACIDA Y
RIFAMPICINA
Esquema de Retratamiento
estandarizado para TB-MDR
Fase Duracin Medicamentos
1ra. 6 meses Kanamicina
Ciprofloxacina
Ethionamida
Pirazinamida
Etambutol
Cicloserina
Pas
Esquema de Retratamiento
estandarizado para TB-MDR
Fase Duracin Medicamentos
2da 12 meses Ciprofloxacina
Ethionamida
Pirazinamida
Etambutol
PAS
Cicloserina
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
FRACASO AL ESQUEMA DE
TRATAMIENTO ESTANDARIZADO o MDR
con Prueba de Sensibilidad:

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
(SEGN PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD)
(24 MESES)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICADO EN PACIENTES QUE TIENEN UNA GRAN
LESION UNICA EN PULMON QUE NO CURSE CON
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

EN PACIENTES QUE NO PUEDAN RECIBIR DROGAS


POTENTES

LUEGO DE DOS MESES DE TRATAMIENTO TB

LUEGO DE LA CIRUGIA CONTINUAR CON


QUIMIOTERAPIA INICIADA, hasta 12 meses post
ciruga.
GRACIAS