Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS:

TUMOR TONSIL
Oleh:
Fathimah Azzahra, S.Ked (160070201011034)

Supervisior:
dr. Hendradi Surjotomo., SpTHT-KL
Identitas Pasien

Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Alamat : Poncokusumo, Malang
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Register : 1134XXXX
Tanggal periksa : 8 Mei 2017
Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan Utama: Tenggorokan sakit

Riwayat Penyakit sekarang


Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan tenggorok dirasakan mengganjal 1 tahun,
tidak ada nyeri. Pasien juga mengeluh sulit jika meminum obat, dan ada rasa mengganjal saat
makan kerupuk. Selain itu, pasien juga mengeluh telinga kanan berdenging terus-menerus
terutama saat sepi, keluhan ini sudah dirasakan 1 minggu . Riwayat nyeri telan (-), riwayat
demam sumer-sumer (-), tenggorokan terasa kering (-), lendir mengalir melalui belakang
tenggorok (-).
Riwayat bersin-bersin terutama apabila terkena debu (+), buntu (-/-), Riwayat sering batuk pilek
(-/-). Hidung buntu dirasakan setiap malam (-/-), mimisan (-/-), hidung terasa sakit (-/-), suara
sengau (-), makan dan minum biasa (+).
Riwayat korek telinga (-/-), keluar cairan dari telinga (-/-), penurunan pendengaran (-/-),
berdenging (+/-), pusing seperti berputar (-).
Pasien mengaku merasa mual dan pusing.
Riwayat penyakit terdahulu : Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa.
Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Riwayat pengobatan : Pasien berobat ke RS Panti Nirmala lalu dirujuk ke dokter
spesialis THT RSSA.
Riwayat alergi : Riwayat bersin-bersin terutama apabila terkena debu, riwayat asma
dan biduran disangkal.
Riwayat Sosial : Pasien merupakan pegawai swasta, tidak pernah merokok.
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami
keluhan serupa. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat alergi
maupun tumor.
Anamnesa Umum THT
TELINGA KANAN KIRI
Korek telinga - -
Nyeri telinga - -
Bengkak - -
Otore - -
Tuli - -
Tinitus + -
Vertigo -
Mual -
Muntah -
Muka menceng -
HIDUNG KANAN KIRI
Rinore - -
Hidung buntu - -
Bersin -
Dingin/lembab -
Debu rumah -
Berbau -
Mimisan - -
Nyeri hidung - -
Suara sengau -
Keluhan lain -
TENGGOROK
Sukar menelan -

Sakit menelan -

Badan panas -

Trismus -
Ptialismus -
Rasa mengganjal +
Rasa berlendir -
Rasa kering -
Keluhan lain -
LARING
Suara parau -
Afoni -
Sesak napas -
Rasa sakit -
Rasa mengganjal -
Keluhan lain -
Status Praesens (8 Mei 2017)
Kesadaran : Compos mentis Parese/paralisa
Gizi : Cukup N. Fasialis :-
Tensi :120/80 mmHg Sesak nafas :-
Nadi : 84x/menit Sianosis :-
Resp Rate : 20 x/menit Stridor inspirator :-
Suhu badan :36,3 C Retraksi suprasternal :-
Anemia :- intercostal :-
Muntah :- epigastrial :-
Kejang :- Toraks bag. jantung : tde
Nistagmus :- paru : tde
Abdomen : tde
Status lokalis THT: Telinga
Pembengkakan preaurikuler : -/- Membran Timpani
Fistula auris congenital : -/- Intak : +/+
Nyeri tekan tragus : -/- N/Retraksi/bombans : N/N
Nyeri tarik aurikula : -/- Warna : Bening/Bening
MAE : Perforasi : -/-
Hiperemi : -/- Pulsasi : -/-
Edema : -/- Reflek cahaya : +/+
Penyempitan : -/- Gambar
Furunkel : -/-
Fistel : -/-
Sekret : -/-
Granulasi : -/-
Polip : -/-
Laserasi : -/-
Status Lokalis THT: Hidung
Deformitas : -/- Septum deviasi : -/+
Hematoma : -/- Fenomena pallatum molle : +/+
Krepitasi : -/-
Nyeri : -/-
Rinoskopi anterior
Vestibulum
Edema : -/-
Sekret : -/-
Massa : -/-
Kavum nasi
Luas : Lapang/Lapang Rhinoskopi posterior
Mukosa : Licin/Licin Deviasi septum nasi -/-
Hiperemi : -/- Kauda konka edema -
Massa : -/- Meatus nasi Normal
Fossa rossenmuller Normal
Sekret : -/-
Atap nasofaring Tidak rata
Konka
Edema : -/-
Pucat : -/-
Hiperemi : -/-
Status Lokalis THT: Tenggorok
Uvula : Di Tengah Gambar
Tonsil : T1/T4
Hiperemi : -/-
Detritus : -/+
Kripte melebar : -/+
Mobilitas tonsil : N / Turun
Arcus anterior : Normal T1 T4
Arcus posterior : sde

Faring : (-)
Edema : (-)
Hiperemi : (-)
Lendir : (-)
Granula : (-)
Post nasal drip
Resume
Identitas Tn. U/ 28 tahun / Laki-laki
Anamnesis Keluhan utama : tenggorokan sakit
Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan
tenggorok dirasakan mengganjal 1 tahun, tidak ada
nyeri. Pasien juga mengeluh sulit jika meminum obat, dan
ada rasa mengganjal saat makan kerupuk. Selain itu,
pasien juga mengeluh telinga kanan berdenging terus-
menerus terutama saat sepi, keluhan ini sudah dirasakan
1 minggu. Riwayat bersin-bersin terutama apabila
terkena debu (+), telingan berdenging (+/-).
Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Pasien merupakan pegawai swasta dan tidak pernah
merokok.
Status Lokalis THT
Pemeriksaan fisik
Tenggorok:
Tonsil : T1-T4, Hiperemi -/-, Kripte melebar -/+ Detritus -/+, mobilitas
normal/turun

T1 T4
Working Diagnosis

Tumor tonsil sinistra


Tinnitus dextra et causa oklusi tuba dextra
Rencana Awal

Pro biopsi tonsil sinistra


Foto rontgen thorax
Lab : darah lengkap, fungsi hati, elektrolit, faal hati, dan faal ginjal
Tremenza tab 3x1

Rencana KIE
Kontrol