16.30 Hs DR Caneva (Tep Agudo)

Hospital Universitario
FUNDACIN FAVALORO
Buenos Aires - Argentina
42 Congreso Argentino de Medicina Respiratoria
Tromboembolismo Pulmonar Agudo

Tratamiento mdico
Jorge Osvaldo Cneva

Jefe del Servicio de Neumonologa
Miembro del Grupo de Hipertensin Pulmonar y Trasplante Intratorcico
Hospital Universitario. Fundacin Favaloro
Mar del Plata . Octubre 2014

www. fundacionfavaloro.org
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento mdico
TEP Agudo. Estratificacin de riesgo
Mortalidad
Riesgo bajo 4%
(sin disfuncin ventricular)
Riesgo intermedio
(PA conservada con disfuncin ventricular y biomarcadores +) 5 a 10 %
Riesgo elevado
(shock cardiognico + Pas < 90 mmHg y disfuncin ventricular) 30 a 40%
Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

Impacto de la disfuncin ventricular derecha en mortalidad inmediata
Mortalidad (%)
Pacientes Disfuncin Funcin

Estudios N VD Normal VD
Goldhaber 101 4.3 0

Kasper 317 12.6 0.9
Ribeiro 126 12.8 0
Grifoni 162 4.6 0
Total 706 9.3 0.4
Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545

TEP Agudo. Estratificacin de riesgo
Eur Heart Journal, 2014

TEP Agudo
Con compromiso hemodinmico Sin compromiso hemodinmico
Ecocardiograma Doppler
Biomarcadores
Terapia de remocin activa + -
Farmacolgica / mecnica / quirrgica Anticoagulacin convencional

Tromboembolismo pulmonar agudo mayor

Cualquier combinacin de tamao de los mbolos y estado
cardiopulmonar que genere un deterioro hemodinmico significativo
Wood K. Chest 2002; 121: 877-905

Objetivos de tratamiento
A corto plazo:
Reducir la mortalidad
Prevenir la extensin del trombo
Prevenir nueva embolia pulmonar
Mejorar los sntomas
A largo plazo
Evitar la recurrencia
Preservar la vasculatura pulmonar
Wells. Hematology 2013

Cmo tratar al TEP?
Anticoagulacin antes de disponer test diagnstico
Depender de probabilidad de TEP, demora en realizar el test dx,

estado clnico y riesgo de sangrado
Aproximacin pragmtica: anticoagular si
1. Probabilidad clnica pre-test (PCPT) alta

2. PCPT moderada y demora en el test diagnstico > 4 horas
3. PCPT baja y demora en el test diagnstico > 24 hs
Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines

Lapner. BMJ 2013
Panorama
Terapia inicial convencional
Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Terapia inicial con antivitamnicos K como monoterapia es inaceptable
Brandjer. NEJM 1992; 327: 1485-1489

Panorama
Las HBPM han cambiado el escenario de la TVP y del TEP permitiendo
practicidad en el manejo de la anticoagulacin
la anticoagulacin a largo plazo en poblaciones donde los antivitamnicos K son
menos efectivos, son inefectivos o estn contraindicados
tratamiento domiciliario
Mucha evidencia para el tratamiento del TEP y de la TVP proximal
Escasa evidencia para TVP distal
Wells. Hematology 2013


Panorama
Estndar actual de inicio:
HBPM ajustada por peso hasta que se llegue al RIN teraputico con antivitamnicos K
(aproximadamente de 5 a 10 das)
Se desconoce si 2 veces al da es mejor que 1 vez al da
Metanlisis muestra que 2 veces al da vs 1 vez al da, posee:
Menor ndice de hemorragia y menor recurrencia pero el IC 95% del odds ratio cruz el 1.0
Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD 003074

Panorama
HBPM. Paciente ambulatorio
En TVP es seguro y efectivo mejorando calidad de vida y costos

Rodger. Thromb Res 2003; 112: 13-18
En TEP es controvertido. Canad es rutina desde hace ms de 15 aos
Wells. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-1812

Tratamiento a largo plazo
Antivitamnicos K son muy efectivos para prevencin a largo plazo de la recurrencia
Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados
La duracin del tratamiento depende del riesgo y se puede dividir en 5 escenarios
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S


1er Escenario
Enfermedad tromboemblica con factor de riesgo transitorio (ciruga o trauma)
Bajo riesgo de recurrencia = anticoagulacin como mnimo 3 meses

2 Escenario
Pacientes con cncer
Mayor riesgo de recurrencia de ETE y sangrado por la anticoagulacin
HBPM son de eleccin porque son:

Prcticas y efectivas
Disminuyen el riesgo de recurrencia
No aumentan el riesgo de sangrado

2 Escenario
Pacientes con cncer

Riesgo de recurrencia de ETE: 3:1 cncer vs no cncer
Sugerencia: tratamiento al menos 6 meses con HBPM, lo que facilita el manejo de procedimientos y
para pacientes con trombocitopenia por QT
Tiempo?
Recomendacin: hasta que el cncer se perciba inactivo y no sea elevado el riesgo de recurrencia
Se sugiere seguir hasta 6 meses posteriores a la definicin de cura o remisin completa.

3 Escenario
Trombofilia: Dficit de protena S, C, antitrombina III

Mutacin del gen de la protrombina 20210
Dficit factor V de Leyden
Aumento factor VIII
Per se no impacta en la duracin del tratamiento anticoagulante
salvo que tengan defectos homocigotas o combinados o historia familiar de ETE
Pacientes con anticuerpos antifosfolpidos tienen riesgo 2:1 de recurrencia dentro de los 4 aos
despus de suspender la anticoagulacin, por eso debe ser por tiempo indeterminado.

4 Escenario
Despus de un 2 evento ETE el riesgo es mayor si slo se anticoagula en forma oral por 6 meses
Por eso, la anticoagulacin es por tiempo indefinido pero con visitas ms frecuentes para evaluar el
riesgo de sangrado.

5 Escenario
Primer ETE en ausencia de factor de riesgo temporario o identificable:
Anticoagulacin por tiempo indefinido

Intensidad de la anticoagulacin
Con antivitamnicos K: RIN = 2.00 a 3.00
Anticoagulacin de alta intensidad?
En pacientes con anticuerpos antifosfolipdicos 2 dosis diferentes fueron iguales
Ergo, anticoagulacin de alta intensidad no se recomienda para ningn paciente con ETE
NEJM 2003; 349: 1133-1138

Intensidad de la anticoagulacin
Anticoagulacin de baja intensidad? RIN 1,5-1,9
Para prevenir recurrencia y disminuir el riesgo de sangrado
Estudio randomizado: menos efectivo y no disminuy el riesgo de sangrado
NEJM 2003; 349: 631-639

TEP Agudo
Con compromiso hemodinmico Sin compromiso hemodinmico
Ecocardiograma Doppler
Biomarcadores
Terapia de remocin activa + -
Farmacolgica / mecnica / quirrgica Anticoagulacin convencional

Trombolisis farmacolgica
Trombolisis farmacolgica sistmica: fuerte evidencia en acelerar la reduccin
de la embolia
Incierta la capacidad para
reducir la mortalidad
reducir el deterioro cardiopulmonar a largo plazo
Dong. Cochrane Database 2006

Cneva. y col. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6

Cneva. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 124-6

N Eng J Med 2014; 370: 1402-11

Estudio PEITHO
Estudio PEITHO (n: 1006). El tenecteplase en el TEP submasivo, redujo el punto final
combinado de muerte y colapso hemodinmico dentro de los 7 das.
Remocin activa: trombolisis farmacolgica y mecnica

Cuando indicarlas?
Remocin activa reservada para ptes con TEP + hipotensin (PASs < 90 mmHg + signos
shock). TEP con compromiso cavidades derechas/biom. +
Jaff. Circulation 2011. Kearon. Chest 2012
Alternativamente y con experiencia:

Bajas dosis de fibrinolticos intratrombo
Fragmentacin con aspiracin por catter
Uso de ambas modalidades combinadas
Embolectoma quirrgica. Jaff. Circulation 2011. Kearon.Chest 2012. Kuo. J Vasc Interv Radiol 2009
Preferidas cuando Kearon. Chest 2012

Alto riesgo de sangrado
Pobre respuesta a fibrinolticos sistmicos
Preocupacin de que el paciente fallezca antes que los fibrinolticos hagan efecto
Embolectoma quirrgica si inminente embolismo paradojal: evidencia de defecto septal

Kearon. Chest 2012
Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo
TEP recurrente a pesar de una adecuada ACO
Contraindicacin de ACO

Conclusiones
1. HBPM-Antagonistas vit K : primera lnea de tratamiento

2. Pacientes sin cncer: AVK > HBPM (menos costos, evitan inyecciones)
3. Pacientes con cncer: HBPM > AVK (ms efectivos, ms flexibles)
4. Opinin del paciente
5. Nuevos anticoagulantes orales: rivaroxabn, dabigatrn
Lapner. BMJ 2013

Gracias por su atencin

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Tromboembolismo Pulmonar Agudo

Jorge Osvaldo Cneva

Mar del Plata . Octubre 2014

TEP Agudo. Estratificacin de riesgo

Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

Impacto de la disfuncin ventricular derecha en mortalidad inmediata

Pacientes Disfuncin Funcin

Goldhaber 101 4.3 0

Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545

TEP Agudo. Estratificacin de riesgo

Eur Heart Journal, 2014

Con compromiso hemodinmico Sin compromiso hemodinmico

Terapia de remocin activa + -

Farmacolgica / mecnica / quirrgica Anticoagulacin convencional

Tromboembolismo pulmonar agudo mayor

Wood K. Chest 2002; 121: 877-905

Prevenir la extensin del trombo

Prevenir nueva embolia pulmonar

Mejorar los sntomas

Preservar la vasculatura pulmonar

Wells. Hematology 2013

Cmo tratar al TEP?

Anticoagulacin antes de disponer test diagnstico

Depender de probabilidad de TEP, demora en realizar el test dx,

Aproximacin pragmtica: anticoagular si

1. Probabilidad clnica pre-test (PCPT) alta

Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines

Terapia inicial convencional

Heparina no fraccionada (HNF)

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Terapia inicial con antivitamnicos K como monoterapia es inaceptable

Brandjer. NEJM 1992; 327: 1485-1489

Las HBPM han cambiado el escenario de la TVP y del TEP permitiendo

practicidad en el manejo de la anticoagulacin

la anticoagulacin a largo plazo en poblaciones donde los antivitamnicos K son

menos efectivos, son inefectivos o estn contraindicados

Mucha evidencia para el tratamiento del TEP y de la TVP proximal

Escasa evidencia para TVP distal

Wells. Hematology 2013

Eur Heart Journal, 2014

Estndar actual de inicio:

Se desconoce si 2 veces al da es mejor que 1 vez al da

Metanlisis muestra que 2 veces al da vs 1 vez al da, posee:

Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD 003074

HBPM. Paciente ambulatorio

En TVP es seguro y efectivo mejorando calidad de vida y costos

En TEP es controvertido. Canad es rutina desde hace ms de 15 aos

Wells. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-1812

Tratamiento a largo plazo

Antivitamnicos K son muy efectivos para prevencin a largo plazo de la recurrencia

Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados

La duracin del tratamiento depende del riesgo y se puede dividir en 5 escenarios

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S

Eur Heart Journal, 2014

Eur Heart Journal, 2014

Enfermedad tromboemblica con factor de riesgo transitorio (ciruga o trauma)

Bajo riesgo de recurrencia = anticoagulacin como mnimo 3 meses

ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S

Pacientes con cncer

Mayor riesgo de recurrencia de ETE y sangrado por la anticoagulacin

HBPM son de eleccin porque son: