LAPORAN KASUS

SINDROM NEFROTIK
Pembimbing:
dr. Ani Yuniar, Sp.A

Disusun Oleh:
Waode Satriana Sari
030.12.279

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
 IDENTITAS PASIEN

An. Sekar Ayu Perempuan 3 tahun 7 hari 26 April 2014

Krajan Islam Pendidikan : -

 IDENTITAS ORANG TUA/WALI
Profil Ayah Ibu

Nama Tn. C Ny. J

Umur 34 tahun 31 tahun

Alamat Krajan Krajan

Pekerjaan Buruh TKI

Pendidikan SD SD

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada kedua kelopak mata dan tungkai

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Masuk RSUD
Karawang

Tgl Hasil Lab

3 hari SMRS Bengkak pada 25/4/17 Protein (+2)
Timbul bengkak perut dan
pada kedua mata genital 26/4/17 Protein (+3)
Bengkak hilang Timbul disangkal
bengkak pada 27/4/17 Protein (+3)
timbul
Memberat pada kedua tungkai Protein (+2)
28/4/17
pagi hari Bengkak BAB normal
menetap dengan frekuensi 29/4/17 Protein (+2)
1x konsistensi 30/4/17 Protein (+2)
padat
4 hari SMRS Protein (+2)
BAK berwarna 1/5/17
merah kecoklatan 2/5/17 Protein (+2)
(seperti air cucian BAK berwarna
kuning sedikit keruh 3/5/17 Protein (+2)
daging) disangkal
Riwayat adanya demam, sesak nafas, mual dan muntah disangkal, batuk lama disangkal.
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien baru kali ini
mengalami gejala demikian dan belum pernah berobat ke dokter sebelumnya. Riwayat alergi
disangkal.
 Tidak terdapat kelainan selama masa kehamilan dan
RIWAYAT kelahiran.
KEHAMILAN Ibu pasien rutin kontrol selama masa kehamilan.
DAN KELAHIRAN Pasien lahir spontan pervaginam, cukup bulan dengan berat
badan lahir normal

RIWAYAT Perkembangan pasien baik, sesuai usia,

PERKEMBANGAN tidak ada keterlambatan

Pasien mendapatkan ASI eksklusif. Asupan

RIWAYAT
makanan sehari-hari secara kuantitas dan
MAKANAN kualitas relatif baik.
 RIWAYAT
Imunisasi pasien tidak lengkap
IMUNISASI

RIWAYAT Tidak Terdapat anggota keluarga yang mengalami

gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien
KELUARGA Penyakit ginjal (-)

Pasien sudah berobat ke klinik pada 2016 dan

RIWAYAT mendapat obat, dan bengkak pasien hilang. Bengkak
kembali muncul, sehingga orang tua pasien
PENGOBATAN membawa pasien berobat lagi ke RSUD Karawang
 RIWAYAT Penghasilan ayah pasien cukup untuk memenuhi
SOSIAL kebutuhan pokok sehari-hari.
Penghasilan total Rp. 1.700.000-2.000.000/bulan
EKONOMI

RIWAYAT
Pasien tinggal di lingkungan dengan ventilasi yang
LINGKUNGAN baik, dan padat penduduk
PERUMAHAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
- Kesan sakit: TTS Data Antropometri
- Kesadaran: Compos mentis BB sekarang : 13,7 kg
- Kesan Gizi: Gizi Normal TB : 94 cm
- Keadaan lain : Anemis (-), ikterik
(-), sianosis (-), dyspnoe (-), oedem
(-)

Status Gizi (menurut WHO)

Tanda Vital
= 0
TD : 80/60


= 0 Nadi : 128 x/menit

= > 0 RR : 34 x/menit

Gizi Normal
Suhu : 36,7C
 STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, kelainan kulit kepala (-)
Rambut : Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
Wajah : Wajah simetris, luka atau jaringan parut (-), moon face (-)
Mata
Oedem palpebra : (+/+) Visus : tidak dilakukan
Ptosis : (-/-) Lagoftalmos : (-/-)
Sklera ikterik : (-/-) Cekung : (-/-)
Konjungtiva anemis : (-/-) Injeksi : (-/-)
Eksoftalmos : (-/-) Enoftalmos : (-/-)
Strabismus : (-/-) Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Telinga
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang +/+ Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/- Ruam merah : -/-
 STATUS GENERALIS
Hidung
Bentuk : Simetris, tidak tampang deviasi
Napas cuping hidung : (-/-)
Mukosa hidung : Hiperemis (-/-), sekret (-/-)
Bibir : Mukosa berwarna merah pucat, kering (-), sianosis (-)
Mulut : Mukosa gusi dan pipi merah muda
Lidah : Normoglosia, mukosa merah muda, atrofi papil (-), tremor (-
), coated tongue (-)
Tenggorokan: Arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula ditengah, Tonsil (T1-T1)
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran
tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak
teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.
 PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Gerak napas Vokal Sonor pada

simetris kanan- fremitus kedua lapang Suara napas
kiri simetris paru vesikuler (+/+),
ronki (-/-)
wheezing (-/-)

Iktus kordis Iktus kordis

tidak tampak teraba pada Tidak
ICS V linea dilakukan
midklavikularis BJ I-II regular,
sinistra murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Datar, asites (-
), benjolan (-), Supel, nyeri tekan Shifting
gerak dinding Bising usus (-), turgor kulit dullness (-),
perut saat (+) baik. Hepar dan undulasi (-)
pearnapasan lien tidak teraba
simetris
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

Inspeksi Palpasi

Capillary filling time <2 detik,

Simetris, tidak terdapat kelainan
akral hangat pada keempat
pada bentuk tulang, tidak tampak
ekstremitas, edema pretibial
edema (-)
(-)
 STATUS GENERALIS
Genitalia : Jenis kelamin perempuan
Kelenjar getah bening
Preaurikular : Tidak teraba membesar
Postaurikular : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Mentale : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Aksila : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar
Kulit : Sawo matang, tidak tampak sianosis, tidak tampak ikterik, tidak tampak ruam, turgor kulit baik.
- Reflek Fisiologis : (+/+)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 3 Mei 2017

URINALISIS Hasil Satuan Nilai rujukan

Warna Kuning Muda Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Epitel Positif 1 /lpk -
Leukosit 1-2 /lpb 0-5
Eritrosit 1-2 /lpb 0-1
Kristal Negatif -
Silinder Negatif -
Bakteri Positif -
Berat Jenis 1,010 1,0021,030
pH 6,5 4,5 8
Protein Positif 2 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 E.U/dL 0,2-1
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif NegatiF
RESUME
Pasien perempuan usia 3 tahun 7 hari datang dengan keluhan bengkak Tgl Hasil Lab
pada kedua kelopak mata dan kedua tungkai. Bengkak terlihat pertama 25/4/17 Protein (+2)
kali muncul pada kedua kelopak mata 4 harii SMRS, awalnya bengkak
26/4/17 Protein (+3)
hilang timbul, lebih parah pada pagi hari. Kemudian bengkak pada
kelopak mata menetap sejak 2 hari SMRS, timbul bengkak pada kedua Protein (+3)
27/4/17
tungkai sejak 3 hari SMRS. Bengkak pada perut dan genital disangkal.
BAK berwarna kuning sedikit keruh. BAB normal dengan frekuensi 1x 28/4/17 Protein (+2)
konsistensi padat. Riwayat adanya demam, sesak nafas, nyeri tenggorok, Protein (+2)
mual dan muntah disangkal. BAK berwarna merah (seperti air cucian 29/4/17
daging) disangkal, batuk lama disangkal, riwayat batuk dan pilek berulang 30/4/17 Protein (+2)
disangkal. Nafsu makan dan minum pasien baik. Pasien belum berobat
1/5/17 Protein (+2)
ke dokter sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
obat-obatan tertentu. Riwayat alergi disangkal. Pemeriksaan Protein (+2)
2/5/17
laboratorium didapatkan proteinuria positif 2. Kemudian pasien
dianjurkan untuk melakukan perawatan inap di RSUD Karawang. Lalu 3/5/17 Protein (+2)
di rawat inap.
RESUME
Tidak terdapat kelainan selama masa kehamilan dan kelahiran. Ibu pasien rutin kontrol
selama masa kehamilan. Pasien lahir spontan pervaginam, cukup bulan dengan berat
badan lahir normal. Perkembangan pasien baik, sesuai usia, tidak ada keterlambatan.
Tidak Terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa
dengan pasien. Pasien pernah menderita penyakit ginjal (Sindrom Nefrotik).

Pasien tinggal di lingkungan dengan ventilasi yang baik, dan padat penduduk.
Penghasilan ayah pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Pasien
belum berobat ke dokter sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
obat-obatan tertentu.
RESUME
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis, tidak
tampak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada dyspnoe, tidak oedem. Data
antropometri didapatkan: BB sekarang = 12 kg, TB = 94 cm. Status gizi menurut
WHO didapatkan gizi normal dengan presentasi: BB/TB = <-1-2 SD. Tekanan darah:
80/60 mmHg, Nadi: 128x/menit, RR: 34x/menit, Suhu: 36,7C.

Mata : tidak didapatkan konjungtiva anemis dan tidak terdapat oedem palpebra
Hidung : tidak ada napas cuping hidung
Thoraks : Paru-paru: gerak dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi, sonor
di kedua lapang paru, suara nafas vesicular, tidak terdengar rhonki dan wheezing
Jantung : BJ I & BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop
Abdomen : supel, BU terdengar 4x/menit, timpani seluruh lapang perut ,turgor kulit
kembali cepat, nyeri tekan tidak ada, hepatomegali tidak ada
KGB dan Tiroid: Tidak teraba membesar
Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time < 2 detik, tidak
didapatkan pitting oedem
DIAGNOSIS KERJA
Sindrom Nefrotik Relaps Jarang
Gizi normal
Imunisasi tidak lengkap
PEMERIKSAAN ANJURAN
Urinalisa rutin setiap hari dengan spesimen urin pertama pagi
TATALAKSANA

Medikamentosa Non- Medikamentosa

Prednison Full Dose 60 mg/m2 LPB/Hari 4 Diet rendah lemak dan rendah garam (1-2 g/hari)
minggu Diet protein normal sesuai RDA (1.5-2 g/kgBB/hari)
Prednison Alternating Dose 40 mg/m2 Observasi keadaan umum, tanda vital terutama tekanan
LPB/Hari 4 minggu darah, dan protein urin

Eduakasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pengobatan yang akan diberikan
kepada pasien.
Memberikan edukasi mengenai makanan yang diberikan untuk pasien
Memberi informasi tentang penyakit yang diderita pasien dan kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi
Follow Up
03/05/2017 04/05/2017 05/01/2017 06/05/2017
Hari ke- 9 Hari ke- 10 Hari ke-11 Hari ke - 12
Keluhan (S)
Demam Tidak Tidak
Tidak Tidak
Bengkak Tidak Tidak
Tidak Tidak
BAB Belum bab 3 hari Ya
Ya Ya
Ya Ya
BAK Ya Ya

Pemeriksaan fisik (O)

Keadaan umum CM, TSS CM, TSS CM, TSS CM, TSS
Tanda-tanda vital
Tekanan darah 80/60 mmHg 90/60 mmHg 90/50 mmHg 80/50 mmHg

Nadi 128 x/menit 118 x/menit 105 x/menit 92 x/menit

Suhu
36,7C 36,4C 36,5C 36,5C
Pernapasan
34x/menit 28x/menit. 24x/menit. 24x/menit.

Mata Mata: ca -/-, si -/-, oedem Mata: ca -/-, si -/-, oedem Mata: ca -/-, si -/-, oedem Mata: ca -/-, si -/-, oedem
papebral -/-, papebral -/-, papebral -/-, papebral -/-,
Hidung
Hidung : NCH -/- Hidung : NCH -/- Hidung : NCH -/- Hidung : NCH -/-
Thorax
Snv +/+ Rh -/- Wh -/- Snv +/+ Rh -/- Wh -/- Snv +/+ Rh -/- Wh -/- Snv +/+ Rh -/- Wh -/-
Abdomen Supel, - Supel, - Supel, Supel,
BU (+) , - BU (+), - BU (+), BU (+),
- Asites (-), - Asites (-),
- Nyeri tekan (-). Nyeri tekan (-).
Follow Up
Supel,
BU (+) ,
- Akral hangat (+),
- CRT <2 detik,
- Edema kaki -/-
- Sindroma Nefrotik Relaps
- IVFD D5% 10 tpm
- Ampisilin 3x500
- Captopril/Lasix/Ksr 2x1
- Prednisone 2-2-1 tab
- Protein +2
- Epitel +1
12 Kg
- Supel,
- BU (+),
- Asites (-),
- Nyeri tekan (-).
- Akral hangat (+),
- CRT <2 detik,
- Edema kaki -/-
- Sindroma Nefrotik Relaps
- IVFD D5% 10 tpm
- Ampisilin 3x500
- Captopril/Lasix/Ksr 2x1
- Prednisone 2-2-1 tab
- Srf plasbumin 25% 100 mL
- Protein +2
- Epitel +1
- Protein 3,57 g/dL
- Albumin 2,33
- Globulin 1,24
12 Kg
- Supel, Supel,
- BU (+), BU (+),
- Asites (-),
Nyeri tekan (-).
- Akral hangat (+), - Akral hangat (+),
- CRT <2 detik, - CRT <2 detik,
- Edema kaki -/- - Edema kaki -/-
- Sindroma Nefrotik Relaps - Sindroma Nefrotik Relaps
- IVFD D5% 10 tpm - Idem
- Ampisilin 3x500
- Captopril/Lasix/Ksr 2x1
- Prednisone 2-2-1 tab
- Protein +2 - Protein +1
- Epitel +1 - Epitel +1
12 Kg 12 Kg
 Follow Up 07/05/2017 08/05/2017 09/01/2017
Hari ke- 13 Hari ke- 14 Hari ke-15
Keluhan (S)
Demam
Tidak Tidak Tidak
Bengkak
Tidak Tidak Tidak
BAB
Ya Ya Ya
BAK Ya Ya Ya

Pemeriksaan fisik (O)

Keadaan umum CM, TSS CM, TSS CM, TSS
Tanda-tanda vital
Tekanan darah 80/40 mmHg 90/60 mmHg 100/70 mmHg

Nadi 86 x/menit 96 x/menit 86 x/menit

Suhu 36,5C
36,5C 36,4C
Pernapasan 24x/menit
24x/menit. 28x/menit.

Mata Mata: ca -/-, si -/-, oedem papebral - Mata: ca -/-, si -/-, oedem papebral - Mata: ca -/-, si -/-, oedem
/-, /-, papebral -/-,
Hidung
Hidung : NCH -/- Hidung : NCH -/- Hidung : NCH -/-
Thorax
Snv +/+ Rh -/- Wh -/- Snv +/+ Rh -/- Wh -/- Snv +/+ Rh -/- Wh -/-
Abdomen Supel, - Supel, - Supel,
BU (+) , - BU (+), - BU (+),

Ekstremitas - Akral hangat (+), - Akral hangat (+), - Akral hangat (+),
- CRT <2 detik, - CRT <2 detik, - CRT <2 detik,
- Edema kaki -/- - Edema kaki -/- - Edema kaki -/-
Follow Up
Asessment
(A)
- Sindroma Nefrotik - Sindroma Nefrotik - Sindroma
Relaps Relaps Nefrotik Relaps

Planning - Idem - Idem - BLPL

(P)

Laboratorium - Epitel +1 - Epitel +1 - Epitel +1

- Protein negatif - Protein negatif - Protein negatif

BB (Kg) 12 Kg 13 Kg 13 Kg
DIAGNOSIS AKHIR
Sindrom Nefrotik Remisi
Gizi normal
Imunisasi tidak lengkap
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH