4 Agustus 2017

Tn. I, 30 tahun
dm. Lisye
Dokter Jaga: dr. Fabiola
Identitas
Nama : Tn. I
Usia : 30 Tahun
Alamat : Jl. Adhi Karya 63
Pekerjaan : Polisi
Tanggal masuk IGD : 04 Agustus 2017 (18.00)
Tanggal pemeriksaan : 04 Agustus 2017 (18.05)
Primary Survey

Airway and cervical control CLEAR

Pasien sadar, dapat berbicara dengan jelas dan
dapat menjawab sesuai pertanyaan
Look : sianosis (-), agitasi (-)
Listen : snoring (-), stridor (-), gurgling (-)
Feel : deviasi trakea (-)
Primary Survey

Breathing and ventilation CLEAR

RR = 24 kali/menit
Saturasi O2 =99 %
Otot napas tambahan (-)
Ekspansi paru simetris
Perkusi sonor kedua lapang paru
Primary Survey

Circulation CLEAR
Laju nadi :100 kali/menit, terabat kuat, penuh
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Sumber perdarahan eksternal tidak ada
Sumber perdarahan internal ada (hematuria)
Primary Survey

Disability CLEAR
GCS E4M6V5
Pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Tanda lateralisasi (-)
Environment CLEAR
Suhu tubuh 37 oC (axilla)
Secondary Survey : AMPLE

Allergy :-
Medication : -
Past Illness :-
Last Meal : pukul 16.30
Event : Trauma
 Secondary Survey : MIST
Mechanism of Injury
Pasien menggunakan motor menabrak mobil yang sedang parkir di
depannya, pasien terjatuh ke samping kanan dan menopang tubuh dengan
tangan dan kaki kanan. Pasien menggunakan helm dan mengaku
kepalanya tidak terbentur.
Injury sustained
a/r labium oris inferior sinistra terdapat vulnus laceratum.
a/r antebrachii distal sinistra terdapat multiple vulnus ekskoriatum.
a/r antebrachii distal dekstra terdapat edema dan deformitas
a/r femoralis dekstra terdapat edema
Sign and symptoms
Nyerti tekan (+), perdarahan aktif (-), hematuria (+)
Treatment and trend in vital sign
10 menit setelah kejadian pasien segera dibawa ke IGD RS Atma Jaya
Riwayat Imunisasi

Pasien tidak pernah memperoleh imunisasi TT dalam 10

tahun terakhir
Head-to-Toe Examination

Kepala : normocephali, tidak tampak deformitas, luka

Mata : pupil isokor 3/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+,
perdarahan pada mata -/-
Hidung : deviasi (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : deformitas (-), sekret (-)
Mulut : pada regio labium inferior kiri terdapat vulnus
laseratum perdarahan aktif (+), sekret (-), laserasi (-), gigi
geligi lengkap tidak patah dan tidak goyang.
Head-to-Toe Examination

Toraks
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, otot napas
tambahan (-), jejas (-), laserasi (-)
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-, BJ I&II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Palpasi : Pergerakan dada dapat mengembang
simetris kiri dan kanan, didapatkan nyeri tekan di
kedua lapang dada, krepitasi (-)
Perkusi : sonor +/+
Head-to-Toe Examination

Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) 11 kali/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
 Head-to-Toe Examination

PF Ortopedi:
Ekstremitas atas
Look : tampak bengkak pada distal antebrachii dekstra,
hematom (-), angulasi (-), laserasi (-), luka terbuka (-)
Feel : nyeri pada perabaan (+) di distal antebrachii dekstra,
krepitasi (-), perabaan hangat, pulsasi a. Radialis (+)
Move : ROM pada antebrachii dekstra terbatas (aktif dan
pasif), gerakan abnormal (-), tidak tampak deformitas, dapat
menggerakkan jari-jari tangan kanan.
 Head-to-Toe Examination

Ekstremitas bawah
Look : tampak bengkak, hematom (-), angulasi (-), laserasi (-),
luka terbuka (-), asimetri (-)
Feel : nyeri pada perabaan (+) di femur proksimal dekstra,
nyeri tekan (+), krepitasi (-), perabaan hangat, pulsasi a.
dorsalis pedis (+)
Move : ROM pada femur dekstra terbatas (aktif dan pasif),
gerakan abnormal (-), tidak tampak deformitas, dapat
menggerakkan jari-jari kaki kanan.
 Status Lokalis
Inspeksi:
a/r labium oris inferior sinistra tampak vulnus laceratum batas tegas, tepi tidak
rata, dengan tanpa perdarahan aktif.
a/r antebrachii distal sinistra tampak vulnus ekskoriatum batas tidak tegas, tepi
tidak rata, permukaan kasar, tanpa perdarahan aktif.
a/r antebrachii distal dekstra tampak edema +, dengan warna kulit kemerahan
dengan sekitar disertai deformitas.
a/r femoralis dekstra terdapat edemat +, dengan warna kulit sama dengan
sekitar tanpa deformitas.
Palpasi :
a/r labium oris inferior sinistra terdapat vulnus laceratum dengan dasar luka
subkutis, berukuran 0,7 cm x 0,1 cm, dengan nyeri tekan -.
a/r antebrachii distal sinistra terdapat vulnus ekskoriatum dengan dasar dermis,
berukuran terbesar 1,6cm x 0,3 cm, dengan nyeri tekan
a/r antebrachii distal dekstra terdapat nyeri tekan(+), krepitasi (-), dan
teraba hangat.
a/r femoralis dekstra terdapat nyeri tekan(+), krepitasi (-), dan teraba hangat.
 Diagnosis Awal
DK:
Vulnus laceratum a/r labium oris inferior sinistra terdapat vulnus
laceratum.
Vulnus ekskoriatum multiple a/r antebrachii distal sinistra
Suspek fraktur tertutup antebrachii dekstra 1/3 distal
Hematuria ec. suspek fraktur pelvis
DD:
Dislocation of wrist joint dekstra
Hematuria ec. Bladder injury
Hematuria ec. Urethral injury
 Saran pemeriksaan

IGD DM
Xray Xray
Cranium AP/Lateral Cranium AP/Lateral
Thorax AP Thorax AP
Antebrachii dekstra AP/Lateral Antebrachii dekstra AP/Lateral
Pelvis AP Pelvis AP
Lumbosacral AP/Lateral Lumbosacral AP/Lateral
Femur dekstra AP/Lateral Femur dekstra AP/Lateral
Xray
 Diagnosis Akhir
Vulnus laceratum a/r labium oris inferior sinistra terdapat vulnus
laceratum.
Vulnus ekskoriatum multiple a/r antebrachii distal sinistra
Hematuria ec. Fraktur pelvis dan simfisiolisis
Tatalaksana IGD
Pelvic Sling
Spalk antebrachii dekstra
IVFD RL Loading 1000 cc, Maintenance 500 cc
Ketorolac 30 mg IV
Tramadol 100 mg IV
Omeprazole 40 mg IV
Pemasangan kateter urin No.16 (balloning 25 cc)
Pasien di rujuk ke RS POLRI Kramat Jati atas keinginan
keluarga.
Tatalaksana Dokter Muda
Pelvic Sling
Spalk antebrachii dekstra
IVFD RL Loading 1000 cc, Maintenance 500 cc
Ketorolac 30 mg IV
Tramadol IV
Omeprazole 40 mg IV
Pemasangan kateter urin No.16 (balloning 25 cc)
Konsul ke dokter ortopedi.