ABDOMINALE
GENERALITI
- traumatologia transportului
- traumatologia muncii
- traumatologia sportului
- traumatologia activitilor casnice
- traumatologia marilor catastrofe
- traumatologia rzboaielor
Politraumatism = multiplicarea leziunilor concomitente,
cauzate de ageni vulnerani unici sau multipli.
Bilanul unui politraumatizat:
prognosticul vital,
prognosticul local,
prognosticul funcional.
Datorit dificultilor de diagnostic i tratament precum i a
severitii prognosticului dou asocieri lezionale n
politraumatisme sunt deosebit de grave:
- asocierile toraco-abdominale i
- asocierile cranio-vertebro-abdominale
n prima situaie, sunt posibile dou categorii de erori:
- diagnosticarea eronat a unor leziuni abdominale
- nerecunoaterea unei leziuni abdominale
n traumatismele cranio-vertebro-abdominale, diagnosticul
leziunilor abdominale poate fi incomplet prin adiie sau
sustragere de simptome (ex.absena contracturii prin
paralizie sau contractur paradoxal prin iritaie).
Dup gradul de urgene ARNAUD clasific traumatismele
astfel:
fiziologici :
starea de plenitudine a viscerelor cavitare
sarcina
patologici :
mbolnviri ale organelor interne care determin o
fragilitate anormal acestora: ulcer, colecistit, ciroz,
peritonite plastice (sindrom aderenial)
Mecanism de producere:
La organele cavitare leziunile apar prin:
- zdrobire: intestin subire (unghi duodenal, prima
ans jejunal, mai fixe i mai apropiate
de coloana vertebral);
- explozie: organele cavitare pline (lichid, gaze)
prinse ntre coloan i agentul vulnerant
nu pot evita ntotdeauna leziunile;
- smulgere: prin decelare, organele cavitare i pot
smulge pediculii vasculari, n general cnd
sunt pline.
Mecanisme particulare:
- masajul cardiac extern: leziuni hepatice, splenice
- centurile de siguran: strivirea viscerelor pe peretele
posterior.
EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI ABDOMINAL:
Auscultaie:
- timp de examinare cel puin un minut
- prezena peristaltismului
- sileniu abdominal
Contraindicaii:
n apropierea cicatricilor postoperatorii
meteorism
gravide.
Puncia-lavaj: mbuntete performanele punciei
abdominale simple.
Interpretare:
- lavaj puternic pozitiv - lichid rou i opac, prin care nu
se poate citi o tipritur. Impune laparotomia.
- lavaj slab pozitiv - roz sau numai uor colorat, prin el
se poate citi o tipritur. Bolnavul necesit urmrire clinic i
dac e necesar explorri complementare.
- lavaj negativ - lichid clar; observarea clinic a
pacientului timp de 24 ore.
Ecografia abdominal - pune n eviden hematoame, lichid
n cavitatea abdominal.
Tomografia computerizat: indic topografia coleciilor, arat
starea organelor parenchimatoase i vizualizeaz lichidul liber
din peritoneu.
Laparoscopia: util la politraumatizai cnd se ezit asupra
indicaiei operatorii. Se recomand de asemenea cnd
puncia este negativ dar fenomenele clinice ridic
suspiciunea unei leziuni viscerale.
Hematocritul: valoros n interpretarea gravitii hemoragiei,
devine fidel dup cel puin 12 h de la producerea leziunii.
Amilazele crescute indic suferina pancreasului.
Transaminazele cu valori intens crescute pot indica leziuni
hepatice sau intestinale.
Pentru evaluarea bilanului biologic mai sunt utile: ionograma,
rezerva alcalin, ureea i glicemia.
SINDROAME CLINICE
a). Contuzii:
- semne indubitabile de peritonit sau hemoragie intern
- puncie pozitiv
- pneumoperitoneu
- sub tratament medical starea general nu se amelioreaz
sau din contr, se agraveaz
b). Plgi penetrante:
- prin arme de foc
- hipotensiune rezistent la tratament
- continuarea hemoragiei din plag sau pe sonda nazo-
gastric
- evisceraie
- semne de iritaie peritoneal
- pneumoperitoneu
- orice plag penetrant (dup majoritatea autorilor)
c). n caz de nesiguran asupra penetraiei i mai ales asupra
leziunilor de organ.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 2
2). Calea de acces:
7).ngrijiri postoperatorii
- sedarea bolnavului, combaterea durerii i anxietii;
- aspiraie gastro-duodenal: combate distensia i scade
perioada parezei postoperatorii;
- mobilizare precoce n pat, n special a membrelor
inferioare pentru a preveni trombozele
postoperatorii;
- meninerea echilibrului hidroelectrolitic i a unei bune
proteinemii;
- corectarea anemiei acute prin administrare de snge;
- antibiotice 5-7 zile.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Se datoreaz, n principal, urmtoarelor cauze:
- severitatea leziunilor
- timpul scurs de la traumatism la intervenie
- evoluia n continuare a unor leziuni i stri patologice grave
- leziuni nedescoperite.
1. Complicaii chirurgicale:
- hemoragia intraperitoneal postoperatorie (derapare de ligatur, parenchim
contuzionat etc,)
- HDS prin ulcer de stress
- peritonit generalizat sau localizat prin evoluia n continuare a unei
peritonite sau prin fistul de anastomoz
- gangrena gazoas a peretelui abdominal
- evisceraie
- ocluzie
- pancreatit traumatic
2. Complicaii medicale:
- complicaii pulmonare: bronhopneumonie, embolie pulmonar, pleurezie,
infarct pulmonar
- infarct miocardic
- insuficien renal acut - consecin a hipovolemiei prin hemoragie
- hepatit posttransfuzional
- tromboza membrelor inferioare
- retenia acut de urin, cistite
REZULTATE POSTOPERATORII
PERETELUI ABDOMINAL
Traumatismele izolate ale peretelui abdominal nu
constituie prin ele nsele, o entitate patologic
grav i nici nu pun probleme deosebite de
diagnostic i tratament.
Factori favorizani:
ESOFAGULUI ABDOMINAL
Mecanism extern
Mecanism intern
DIAGNOSTIC:
Clinic
Dureri retroxifoidiene, retrosternale
Disfagie dureroasa
Stare febrila persistenta
Examen fizic:
Inspectie leziuni cutanate, imobilitate abdominala
Palpare dureri vii epigastrice, aparare sau contractura musculara
Percutie disparitia matitatii prehepatice
Auscultatie silentiu abdominal
Radiologic - pneumoperitoneu, explorare cu substante iodate
Fibroscopia esofagiana descopera leziunea si marimea ei
TRATAMENT
MEDICAL urmareste:
CHIRUGICAL:
Sutura simpla
Excizie-sutura
Rezectie de esofag
Esofagectomie primara (pe teren neoplazic)
TRAUMATISMELE
STOMACULUI
1% din totalul traumatismelor abdominale
1. CONTUZIILE GASTRICE:
Anatomo-clinic:
Hematom intramural
Ruptura parietala incompleta
Ruptura parietala completa (totala, partiala)
Simptome:
Dureri epigastrice
Aparare, contractura musculara
Rar hematemeza
Tratament:
Simple nu necesita gesturi chirurgicale
Cu rupturi repararea acestora
2. PLAGILE STOMACULUI:
Simptome
peritonite generalizate
Radiologic :
pneumoperitoneu
Fuga substantei de contrast in peritoneu
PANCREASULUI
Anatomo-clinic:
Contuzia simpla
Capsula intacta
Hematom subcapsular
Zdobiri
Capsula
Parenchim
Canalul pancreatic principal
Plagi rare, grave
Simptomatologie
Variabila
Stare generala alterata, soc, hemoragie, peritonita
Traumatismele pancreatice izolate evolutii in 3 timpi
Stare de soc (3- 12 ore)
Interval liber (<24 ore)
Pancreatita acuta chist postnecrotic
TRATAMENT
Medical:
Combaterea durerii
Prevenirea sau atenuarea starii de soc
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Inhibarea secretiei pancreatice
Neutralizarea proceselor enzimatice prin
antienzime
Prevenirea infectiei
Tratamentul coafectarii viscerale
Chirurgical obiective:
Tratarea directa a leziunilor existente
Realizarea hemostazei
Prevenirea necrozei si a infectiei
TRATAMENT CHIRURGICAL
1. Contuzia simpla:
Infiltratie cu xilina
Drenaj de contact
2. Zdrobiri pancreatice cu Wirsung intact:
Indepartarea tesuturilor necrotice cu sutura glandei
Excizia tesuturilor necrotice, hemostaza, fara sutura
Splenopancreatectomie stanga
3. Rupturi pancreatice cu interesarea Wirsungului:
Sutura simpla a pancreasului esec total
Cateterizarea Wirsungului si sutura
Pancreatectomie stanga
4. Sectiuni complete cervicale sau mediocorporeale:
Pancreatectomie stanga (Mallet-Guy)
Splenopancreatectomie stanga
Indepartarea segmentului distal din stanga leziunii si
anastomoza pancreatico-jejunala pe ansa Roux
(Duval)
Interpozitie de ansa jejunala intre cele 2 capete
sectionate (Cattell)
Duodenopancreatectomie cefalica sau totala
TRAUMATISMELE
SPLINEI
Vulnerabila prin:
Mobilitate redusa ancorata prin ligamente la anturaj
Volum si greutate
Stare permanenta de congestie vasculara
Plasticitate redusa
Friabilitate crescuta
Contuzii:
Limitate la capsula
Parenchim
Intereseaza ambele structuri
Hematoame intrasplenice
Rupturi izolate ale hilului
Plagi
Leziuni iatrogene
Semne clinice:
Durerea
Examen fizic
Semne generale
Forme clinice:
Instabilitate hemodinamica
FICATULUI
1. CONTUZII HEPATICE unice, multiple:
HEMATOMUL SUBCAPSULAR:
Resorbtie
Hemoragie in 2 timpi
Evolutie disecanta hemobilie
Inchistare
Infectie - abces
2. PLAGILE HEPATICE
Clasificarea leziunilor hepatice dupa
ANDRETE si FLINT
grad descriere
Calea de abord
Explorarea abdomenului
Hemostaza provizorie
Hemoragia persista
Hemoragia se
opreste
MANEVRA PRINGLE
Hemoragia persista
Hemoragia se
opreste
Bolnav stabil Bolnav instabil (soc grav)
Reinterventie planificata
TRAUMATISMELE
INTESTINULUI SUBTIRE
a. Contuzii:
Mecanisme de producere:
Striviri pe coloana:
Explozii intestinale
Dezinsertii
Torsiuni de mezou
Actiunea directa a agentului vulnerant asupra intestinului aflat intr-un
sac herniar:
Rupturi intestino-mezenterice
Anatomie patologica:
Echimoza subseroasa
Hematomul peretelui abdominal
Escara parietala
Rupturi intestinale: incomplete, complete (partiale, totale)
Simptomatologie:
1. Starea de soc traumatic
2. Interval liber
3. Tabloul dramatic al peritonitei sau hemoragiei
b. Plagi:
Arme albe
Arme de foc
COLONULUI
Contuzia abdominala:
Explozia ansei colice prin strivire
Rupturi partiale sau totale
Desirarea prin decelarare brusca
Perforatii
Plagi lineare
Necroze
Hematoame
Perforatia retroperitoneala
Leziuni directe