Anda di halaman 1dari 48

William Limadhy 11.2015.

345
Pembimbing : dr.fajar raditya,Sp.Pd
Nama : Tn.H Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 54 tahun Suku Bangsa : batak

Status Perkawinan : Menikah Agama : katolik


Pekerjaan : pedagang Pendidikan : SMA
Alamat : jl.perumahan nusantara
Pasien masuk ke IGD pada tanggal 27 april 2017 pukul 20:00 WIB
Anamnesis diambil secara autoanamnesis pada hari kamis, 27 april 20:00 wib

Keluhan utama:
- Sesak nafas
keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, timbul saat
beraktivitas, kondisi yang meringankan hanyalah dengan menggunakan 2 bantal atau lebih,
disertai batuk tapi tidak berdahak, tidak mengeluarkan darah, timbul sepanjang hari, tidak
demam. Selain itu sesak dirasakan semakin lama semakin berat daripada yang sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat merokok yaitu 2-3 bungkus selama 30 tahun terakhir. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun dan tidak memiliki rasa sakit dada bagian
kiri ketika sesak. Tidak ada rasa terbakar di dada dan tidak ada nyeri ulu hati. Tidak mual
dan tidak ada muntah
2 tahun yang lalu pernah dirawat dengan keluhan yang sama
Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakti seperti hipertensi, asma,
diabetes melitus, dan penyakit jantung.
Riwayat merokok 36 batang per hari dalam 30 tahun (indeks brinkman 1080).
Perokok berat
Minum-minuman beralkokol (-)
Pola makan yang tidak baik (-)
Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun.
Pemakaian obat sesak nafas rutin disangkal.
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga Mulut
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan ( - ) Bibir (kering) ( - ) Lidah
pendengaran ( - ) Gusi (-)
( - ) Sektret( - ) Kehilangan Gangguan pengecap
pendengaran ( - ) Selaput (-)
( - ) Tinitus Stomatitis

Tenggorokan
Hidung
( - ) Nyeri tenggorakan ( - )
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat Perubahan suara
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan
penciuman
Leher
( - ) Sekret ( - ) Epitaksis
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri
( - ) Trauma ( - ) Pilek leher
Thorax (Jantung & Paru-paru)
( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak napas
( - ) Berdebar-debar ( - ) Batuk berdarah
( + ) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( -) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna
dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih/ Alat kelamin Saraf dan Otot
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Stranguria ( - ) Kolik ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick)
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing
menetes ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara
(Disartri)
( - ) Penyakit Prostat

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
(- ) Nyeri
( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 55 kg
Berat badan tertinggi : 55 kg
Berat badan sekarang : 55 kg
Berat badan tertinggi : ( ) tetap ( ) naik, kg () turun

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : () Di rumah ( ) Rumah bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter () Bidan () Dukun ( ) Lain-
lain

Riwayat Imunisasi :
Tidak diketahui
Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari : 2 kali/hari
Variasi/Hari : bervariasi
Jumlah/Hari : Porsi normal
Nafsu makan : normal

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah
kejuruan
( ) Akademi ( - ) Universitas ( ) Kursus () sekolah rakyat

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Tinggi badan : 165cm
Berat badan : 55 kg
Tekanan darah : 150/90 mmhg
Nadi : 80x per menit reguler dan kuat angkat
Suhu: 36,5 derajat celcius
Pernapasan: 24x per menit pursed lip breathing
Keadaan gizi : IMT :20.57 normal
Kesadaran : CM E4 M6 V5 GCS = 15
Sianosis : tidak sianosis
Udema umum: tidak udema
Habitus : astenikus
Cara berjalan: normal
Mobilisasi : aktif
Umur menurut pemeriksa: 50 tahun
Aspek kejiwaan
1. Tingkah laku : wajar
2. Alam perasaan: biasa
3. Proses pikir: wajar
Kulit
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), kulit hangat dan kasar, sianosis (-), ikterik (-),
scrofuloderma (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula: tidak teraba Leher: tidak teraba
Supraklavikula: tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan, distribusi rambut merata, warna hitam, rambut tidak mudah
dicabut, alopesia (-)
Mata
Edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pendarahan sub-conjungtival (-/-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga
Normotia (+/+), serumen (-/-)

Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan paranasal (-
).

Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-),pucat (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-), coated
tongue (-), purse lips breathing (+), hiperplasia ginggiva (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis
(-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP 5+2 cmH2O

Thorax (dada)
Inspeksi: Bentuk thorax simetris, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris , tipe
pernafasan abdominal thoracal, spider naevi (-), tidak ada benjolan, atrofi musculus pectoralis mayor
(-)
Palpasi: sela iga melebar, fokal fremitus simetris pada kedua lapangan paru kanan dan kiri. Nyeri
tekan pada thoraks (-) massa(-)
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati di ics 5 garis midclavicularis kanan,
peranjakan hati 2 jari di bawah batas paru hati.
Auskultasi : vesikuler+/+ ronkhi -/- wheezing +/+
Cor
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 5 garis midclavicularis kiri
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V,
Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea axilaris anterior sinistra.
Batas bawah : ICS VI linea midclavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung terdengar jauh
Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I lebih besar dari BJ II, murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II lebih besar dari BJ I, murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-), benjolan (-),
lesi (-)
Auskultasi: bising usus (+) Peristaltik usus
12x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-). Hati tidak teraba
membesar, limfa tidak membesar, kedua ginjal
teraba ballotement (-) traube space (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-)
Anggota gerak
Lengan:
Otot : tonus (+) pada kedua tangan
Massa : tidak ada pada kedua tangan
Sendi : baik
Gerakan : mulus dengan ROM baik
Kekuatan : 5 5 5 5 kiri dan kanan
Tungkai dan kaki
Luka : tidak ada pada kedua kaki
Varises : tidak ada pada kedua kaki
Otot : baik pada kedua kaki
Sendi : baik pada kedua kaki
Gerakan : baik pada kedua kaki
Edema : tidak ada edema pada kedua kaki
Refleks dalam batas normal
Status neurologi baik

Colok dubur
Tidak dilakukan
Hematologi lengkap
FUNGSI HATI
WBC : 8,2 (103/ul)
RBC : 4.91(106/ul) SGOT : 14.8
HGB : 14.2 g/dL SGPT : 11.51
HCT : 43 %
FUNGSI GINJAL
INDEX ERITROSIT
MCV : 8.6 fl Ureum : 33
MCH : 28.9 pg Kreatinin : 0,81
MCHC : 33 g/dL
PLT : 182 (103/ul)
BUN : 15.44
RDW-CV : 11.4 % GDS : 309
RDW-SD : 36,4 fl
PDW :13.2 fl
MPV : 11.3 fl
P-LCR : 34.4 %
Paru-paru tampak hiperlusen, tampak penampakan bayangan jantung yang tipis,
panjang dan sempit serta diafragma terlihat datar dan rendah
Telah diperiksa : telah diperiksa laki-laki usia 54 tahun dengan keluhan utama sesak nafas
Anamnesis:
pasien berusia 54 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, timbul saat tidak beraktivitas, kondisi yang meringankan hanya berbaring dengan
menggunakan 2 bantal atau lebih, disertai batuk kering, tidak mengeluarkan darah, timbul
sepanjang hari, tidak demam, Sesak dirasakan semakin lama semakin berat daripada yang
sebelumnya. Riwayat merokok 36 batang per hari selama 30 tahun

Dari pemeriksaan fisik didapatkan


Pernapasan: 24x per menit pursed lip breathing
PF thorax: auskultasi wh(+/+) pada kedua lapang paru dan suara jantung terdengar jauh.
PPOK eksaserbasi akut ringan
DM
PPOK
Anamnesis : adanya sesak berulang, sesak semakin berat, riwayat merokok yang lama
Pemeriksaan fisik : wh +/+, suara jantung menjauh
Pemeriksaan penunjang : ro thorax didapatkan hasil paru-paru tampak hiperlusen,
tampak penampakan bayangan jantung yang tipis, panjang dan sempit serta diafragma
terlihat datar dan rendah
DM
Anamnesis : riwayat DM yang tidak terkontrol
Pemeriksaan penunjang : hasil GDS : 309
Asma bronkiale
Pneumonia
Asma bronkiale
Anamnesis : keluhan sesak nafas berulang yang tidak didahului beraktivitas
Pemeriksaan fisik : RR 24x/menit, wh +/+

Pneumonia
Anamnesis : keluhan sesak nafas tapi tidak disertai dengan demam, tidak ada sputum
Test analisis gas darah
Test spirometry
Cek sputum
Pemeriksaan ekg
Non MEDIKA MENTOSA:
Menjelaskan bahwa penyakit ppok bersifat reversible, sehingga pasien diharapkan
mencegah penyakit lebih berat dgn menghindari pencetus seperti paparan asap, debu dan
berhenti merokok
Dilakukan program latihan fisik dan pernafasan yang sesuai
Menggunakan obat yang diberikan dengan tepat
Tirah baring
MEDIKA MENTOSA:
IVFD N5 500cc per 12 jam
O2 2 LPM nasal canule
Cetenzine 2x10mg
Nebu dengan N5 2cc + combivent / 6 jam
Terasma syr 3x10cc
Valsartan 1x80mg
Metformin 2x500mg
Hindari asap dan debu dengan menggunakan masker
Rutin berobat
Berhenti merokok
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationan : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Penyaki paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran nafas
yang bersifat progresif nonreversible atau reversible partial, biasanya disebabkan
oleh proses inflamasi paru oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan
gambaran gangguan sistemik.
Penyebab utama adalah rokok, asap dari pembakaran dan partikel gas berbahaya
Kebiasaan merokok merupakan salah satu penyebab kausal yang terpenting, jauh
lebih pentin dari factor penyebab lain
Perokok aktif
Perokok pasif
Bekas perokok

Index brinkman : jumlah rata-rata batang rokok dihisap x lama merokok dalam
tahun = .
Ringan : 0-200
Sedang : 200-600
Berat : >600
Komponen utama dalam pathogenesis ppok adalah merokok.
Komponen ini merangsang perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mucus
bronkus dan silia. Silia mengalami disfungsional serta metaplasia
Perubahan pada sel penghasil mukul dan sel silia ini menganggu system escalator
mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mucus kental dalam jumlah besar
dan sulit di keluarkan dari sal. Nafas.
Mukus yang tidak bisa dikeluarkan menjadi tempat persemaian mikroorganisme
penyebab infeksi dan menjadi purulent. Timbul peradangan yang menyebabkan
edema dan pembengkakan jaringan.
PPOK bersifat irreversible Karena terjadi perubahan structural pada saluran nafas
kecil yaitu inflamasi, fibrosis, metaplasia sel goblet dan hipertropi otot polos
Derajat I : ppok ringan
Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produktif sputum). Keterbatasan aliran udara
ringan (VEP1 / KVP < 70% ; VEP1 > 80% prediksi).
Derajat II ppok sedang
Semakin memburuknya hambatan aliran udara (VEP1 / KVP < 70%; 50% < VEP1 < 80%),
disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya
mulai mencari pengobatan oleh karena sesak nafas yang dialaminya
Derajat III ppok berat
Ditandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk (VEP1 /
KVP < 70%; 30% VEP1 < 50% prediksi). Terjadi sesak nafas yang semakin memberat,
penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada
kualitas hidup pasien
Derajat IV ppok sangat berat
Keterbatasan / hambatan aliran udara yang berat (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 < 30%
prediksi) atau VEP1 < 50% prediksi ditambah dengan adanya gagal nafas kronik dan
gagal jantung kanan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis seperti :
Anamnesis
Riwayat merokok, batuk berulang dengan atau tanpa dahak, sesak dengan atau tanpa mengi

Inspeksi
Pursed lips breathing, barrel chest, penggunaan otot sal.nafas, pelebaran sela iga, hipertrofi
oto saluran nafas
Palpasi
vokal fremitus melemah, sela iga melebar

Perkusi
Hipersonor pada seluruh lapang paru, batas jantung dapat normal/mengecil dengan letak
diafragma rendah dan hepar terdorong ke bawah
Auskultasi
Suara nafas vesikuler normal atau melemah, terdapat ronkhi dan atau mengi waktu bernafas
atau pada ekspirasi paksa dan ekspirasi memanjang
Merupakan timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi
sebelumnya.
penyebab : infeksi, polusi udara, kelelahan, atau timbulnya komplikasi
Gejala : sesak bertambah, produksi sputum meningkat, perubahan warna
sputum

Dibagi menjadi 3 yaitu :


Tipe I (eksaserbasi berat), yaitu memiliki ketiga gejala di atas
Tipe II (eksaserbasi sedang), yaitu memiliki 2 gejala di atas
Tipe III (eksaserbasi ringan), yaitu memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran
nafas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab, peningkatan batuk, peningkatan mengi,
atau peningkatan frekuensi pernafasan >20% baseline, atau frekuensi nadi >20%
baseline.
Spirometri
Darah rutin
Radiologi
Emfisema : hiperinflasi, hiperlusen, ruang retrosternal melebar, diafragma datar, jantung
pendulum
Bronkhitis kronik: normal, corakan bronkovaskuler bertambah sekitar 21% kasus

Analisa gas darah


Bakteriologi (cek sputum)
Edukasi
Obat-obatan
Bronkodilator,antiinflamasi, antibiotic, mukolitik dan antitusif

Terapi oksigen
Mengurangi sesak, memperbaiki aktivitas, mengurangi hipertensi pulmonal

Nutrisi
Rehabilitas ppok
Gagal nafas kronik dan gagal nafas akut
Infeksi berulang
Cor pulmonale
Hindari asap rokok
Hindari polusi udara
Indari infeksi saluran nafas berualng
Berhenti merokok
Gunakan obat-obatan yang adekuat

Anda mungkin juga menyukai