PENGGUNAAN MAGNESIUM SULFAT

PRA-RUMAH SAKIT SEBAGAI NEUROPROTEKTIF

PADA PENYAKIT STROKE AKUT

Ridho, Ari & Widhi

Kepaniteraan Klinik SMF Neurologi
RSU Bangli
2017
 ABSTRAK
LATAR BELAKANG
Magnesium sulfat adalah pelindung saraf (neuroprotektif) dalam terapi
preklinik untuk penyakit stroke dan dapat memperlihatkan efektivitas
dengan keamanan yang dapat diterima ketika diberikan awal setelah
onset terjadinya stroke. Inisiasi yang terlambat dari agen neuroprotektif
yang mengganggu tiga fase percobaan dari agen neuroprotektif.
 Stroke adalah penyebab kedua utama kematian dan penyebab
utama untuk kecacatan pada orang tua didunia. Sayangnya, saat ini
terapi yang tersedia untuk stroke iskemik akut adalah yang berbasis
reperfusi. Pengobatan dengan tissue plasminogen aktivator (t-PA),
merupakan satu-satunya pengobatan farmakologis yang disetujui oleh
badan pengawas untuk pengobatan stroke iskemik akut, yang dapat
menyebabkan reperfusi awal dalam waktu kurang dari setengah pasien
yang diobati, dapat diberikan setelah neuroimaging telah
mengesampingkan pendarahan intraserebral, dan digunakan hanya 2%-
7% pasien dengan stroke iskemik akut di Amerika Serikat.
Pelindung saraf (neuroprotektif) adalah strategi pengobatan yang
menjanjikan yang berguna untuk reperfusi. Agen neuroprotektif
mengganggu seluler, biokimia dan proses metabolisme yang
memediasi cedera jaringan otak selama atau setelah iskemik.
Neuroprotektif obat yang aman dan berguna untuk pasien dengan
stroke hemoragik, dan stroke iskemik, prinsip agen neuroprotektif
diberikan sebelum dilakukan pencitraan otak, termasuk di pra-
rumahsakit untuk menstabilkan jaringan otak yang terancam sampai
untuk terapi terapetik atau reperfusi spontan.
Magnesium sulfat berguna untuk cerebroprotektif dengan cara
vasodilatasi, efek langsung ke saraf dan efek glioprotektif. Selain itu,
magnesium dijual dengan harga murah serta sebagai pengobatan
standar untuk eklampsia dan preeklampsia. Percobaan penting
magnesium sulfat pada pasien stroke tidak memberikan manfaat jika
diberikan dengan median 7.4 jam setelah onset tetapi khasiat potensial
dalam subkelompok pasien dalam 3 jam pertama setelah onset.
 METODE
Desain studi dan pengawasan
The Field Administration of Stroke TherapyMagnesium (FAST-MAG)
menggunakan 3 percobaan yaitu multicenter, acak, double-blind,
placebo-controlled. Hipotesanya adalah inisiasi agen neuroprotektif
magnesium sulfat oleh paramedis dilapangan akan meningkatkan hasil
fungsional jangka panjang pada pasien dengan stroke akut.
 Seleksi Pasien
Pasien yang berumur 40-95 tahun merupakan kriterian inklusi yang dicurigai
stroke dengan ditentukan diagnosisnya menggunakan Los Angeles
Prehospital Stroke Screen (LAPSS) dan jika pemberian terapi inisial dapat
diberikan dalam jangka waktu 2 jam setelah pasien diketahui telah bebas
dari gejala stroke. Penggunaan LAPSS yang telah dimodifikasi untuk menilai
stroke untuk memastikan adanya defisit motorik. Sebelum dilakukan
pengobatan stroke dilakukan penilaan penggunaan Los Angeles Motor
Scale (LAMS) dengan pemberian skor 0-10. Pemberian skor terbesar
diberikan pada pasien dengan kelemahan motorik terbesar.
 Pengacakan Sampel dan Perlakuan
Pasien diacak pada kelompok perbandingan 1:1 pada pemberian infus
Magnesium Sulfat dan Plasebo. Sistem pengacakan bertingkat disiapkan di
setiap ambulans. Dalam setiap ambulans disediakan satu paket
pertolongan.
Magnesium Sulfat atau plasebo diberikan secara intravena selama 15
menit bolus infus dan dilanjutkan 24 jam infus maintenance. Pada
kelompok aktif , bolus diberikan 4 gr MgSO4 pada 54 ml normal saline infus
selama 15 menit. Infus lanjutan (maintenance) mengandung 16 gr MgSO4
diencerkan dalam 240 ml NaCl 0,9%. Infus dibuat dengan kecepatan 10 ml
per jam dalam 24 jam. Paramedis di lapangan memulai dosis bolus pada
infus dengan alat yang mengatur jumlah yang diberikan. Perawat memulai
infus lanjutan pada bagian gawat darurat setelah menyelesaikan loading
dose menggunakan infus pumps
 HASIL PENELITIAN
Hasil utama dibagi dalam derajat kecacatan yang dinilai berdasarkan
Rankin Scale yang dimodifikasi setelah 3 bulan pasca stroke. Skor
tersebut dibuat skala antara 0-6. Nilai tertinggi diindikasikan pada
kecacatan yang lebih berat. Untuk memastikan kepercayaan skor
tersebut digunakan Rankin Focused Assessment. Untuk analisis primer,
dilakukan penilaian selama 90 hari berdasarkan tingkat aktivitas sehari-
hari berdasarkan Index Barthel, derajat defisit neurologis berdasarkan
NIHS (National Institutes of Health Stroke Scale) dan keseluruhan dampak
fungsional berdasarkan skor GOS (Global Test Statistisc) berdasarkan
adanya kecacatan, defisit neurologis, penyembuhan yang baik dan
fungsi kemandirian.
 ANALISIS STATISTIK
Pada perhitungan jumlah sample, kami merencanakan pengobatan akan
lebih baik pada iskemik otak dan mempunya efek netral pada pasien
dengan perdarahan intrakranial atau kondisi mirip stroke. Kami
merencanakan jumlah sampel antara 1298 1700 pasien. Dari sampel
tersebut dilaksanakan meta analiysis phase 2 dengan magnesium sufat.
Dilakukan distribusi data dengan kemungkinan kesalahan tipe I 0.05 dan
kemungkinan kesalahan tipe II 0.20. Hipotesis primer dianalisis dengan
menggunakan Cochran-Mantel-Haenzel Test dengan penyamaan kriteria
stroke berdasarkan LAMS skor dan umur serta kecacatan yang timbul
sebelum timbulnya stroke. P value hipotesis satu arah dan nilai lainnya
menggunakan metode dua arah.
 HASIL

Study patients
Antara bulan Januari 2005 dan desember 2012 total 1700 pasien,
diantaranya 857 untuk kelompok magnesium sulfat dan 843 untuk
kelompok plasebo. Karakteristik demografi dan klinis antar 2 kelompok
sama seperti usia rata-rata 6913 tahun, dan 42.6% dari pasien adalah
perempuan. Diagnosa akhir dari pasien yang iskemia serebral 73.3%
pasien, perdarahan intrakranial sebesar 22.8% dan kondisi mirip stroke
sebesar 3.9%. intervensi yang dilakukan pada studi ini dilakukan secara
cepat sebelum dimulainya keluhan gejala stroke.
 Hasil utama
Tidak ada perubahan yang signifikan dalam distribusi 90 hari di skala
global Rankin yang dimodifikasi antara pasien dalam kelompok
magnesium dengan kelompok plasebo.
Hasil sekunder
Tidak ada manfaat dari terapi magnesium sulfat terlihat sehubungan
dengan lima poin sekunder selama 90 hari dengan skala sangat baik,
minimal atau tidak ada cacat, defisit neurologis, pemulihan yang baik
dan kemandirian fungsional.
 Keamanan
Keseluruhan dalam 90 hari, kematian sebesar 15.5%, laju transformasi
perdarahan dengan gejala iskemia serebral awal adalah 2.7%, dan laju
transformasi hemoragik tidak ada gejala sebesar 6.3%. diantara dua
kelompok tersebut tidak ada perbedaan yang signifikan. Efek samping
antara kelompok magnesium dengan kelompok plasebo tidak ada
perbedaan yang signifikan. Keseluruhan dinilai, tekanan darah sistolok
sedikit lebih rendah (3 mmHg) pada kelompok magnesium
 DISKUSI
Percobaan FAST-MAG fase 3 tidak memastikan hipotesis primer yang
menyatakan pemberian magnesium sulfat pada pasien dengan kecurigaan
stroke selama fase hiperakut akan menurunkan kecacatan dalam 90 hari.
Tidak terdapat perbedaan signifikan pada kematian dan banyak efek serius
yang terjadi grup magnesium dan grup plasebo. Studi menunjukkan pasien
memiliki waktu emas diawal 60 menit setelah onset stroke.
Terdapat banyak penjelasan terkait dengan perjalanan magnesium
sulfat dalam tubuh. Magnesium sulfat tidak melewati barier darah otak.
Konsentrasi magnesium pada cairan serebrospinal meningkat 4 jam setelah
pemberian parenteral. Magnesium sulfate tidak terakumulasi dalam jaringan
otak
 Peneliti menguji magnesium sulfat secara spesifik, melakukan pengujian
FAST-MAG dan mengidentikasikan pasien suspek stroke yang dilibatkan pada
studi meliputi dua tahap screening. Pertama, paramedis mengidentifikasikan
pasien potensial menggunakan versi modifikasi LAPSS yang menggunakan 8
jenis pertanyaan yang membutuhkan waktu 1-2 menit untuk dilakukan.
Selanjutnya pasien dinilai oleh dokter peneliti yang melaksanakan pemeriksaan
yang direview dengan paramedis lewat konsultasi telepon.
Untuk memaksimalkan hak pasien, dilaksanakan informed consent secara
tertulis yang ditandatangani oleh pihak berwenang.
 Tambahan teknik penting yang digunakan dalam percobaan ini termasuk
pemberian terapi awal berdasarkan LAMS, ambulans dengan Single Next Kit
yang tidak diketahuin isinya (Acak Buta) menggunakan kontrol gravitasi
menggunakan infus loading tanpa menggunakan infus pumps ataupun
penghitungan tetes infus dan menggunakan dosis pemeliharaan cairan
dengan menggunakan kit yang tersedia di ambulans dan dosis rumah sakit.
Pendekatan ini menggunakan metode FAST-MAG untuk mendapatkan
metode baru dalam percobaan desain terkini menggunakan terapi awal
sebelum masuk ke rumah sakit pada pasien stroke dan memulai terapi
dengan cepat pada 60 menit pertama setelah onset terjadinya stroke dan
mengevaluasi penggunaan obat-obatan neuroprotektif yang diberikan pada
pasien.
Hasil Fungsional 90 Hari di Kelompok Magnesium dan Placebo, Menurut Skor pada Skala Rank yang Diubah

Hasil utamanya adalah pergeseran menuju distribusi yang lebih baik di tujuh tingkat skala
Rankin yang dimodifikasi. Skor pada skala berkisar antara 0 sampai 6, dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan peningkatan kecacatan. Angka tersebut menunjukkan distribusi
setelah penyesuaian untuk tingkat keparahan pretreatment stroke, usia, ada atau tidak
adanya kecacatan pre-stroke, dan wilayah geografis. Tidak ada perubahan signifikan
dalam distribusi hasil kecacatan 90 hari pada skala Rankin yang dimodifikasi secara global
antara pasien dalam kelompok magnesium dan yang di Kelompok plasebo (P = 0,28
dengan uji Cochran-Mantel-Haenszel).
Terdapat banyak keterbatasan pada studi ini. Pertama percobaan ini
baru dapat dilaksanakan setelah periode 8 tahun. Selain itu tidak
terdapat perubahan radikal dalam standar terapi pada stroke akut
yang terjadi pada interval ini dan emberian terapi konvensional yang
dapat menyebabkan terjadinya perubahan pada periode waktu
penyembuhan. Kedua, sebagian pasien tidak dapat difollow up.
Data dari percobaan karakteristik pasien yang ditransport di ambulans
selama dua jam pertama pasca stroke mungkin akan menjadi desain baru
di masa depan pada percobaan dengan melakukan terapi prehospital
pada pasien stroke. Sebagai contoh, rasio pasien dengan stroke
perdarahan dibanding dengan stroke iskemik akan dapat diharapkan
pada percobaan prehospital pada stroke hiperakut tidak dapat
menggambarkan dengan baik kejadian sebelumnya. Di Inggris, pasien
dengan sindrom cerebrovasculer termasuk stroke iskemik 9 % diantaranya
juga mengalami intracerebral hemorrhages.
 KESIMPULAN
Kesimpulan dari penelitian ini, berdasarkan metode FAST-MAG dapat
ditarik kesimpulan, tidak terdapat keuntungan dalam pemberian
magnesium sulfat dalam tatalaksana prehospital berdasarkan pasien
dengan kecurigaan hiperakut stroke. Percobaan ini tidak berhasil
dengan baik memberikan terapi pada pasien dengan kecurigaan
stroke lebih cepat daripada yg diharapkan.