Anda di halaman 1dari 12

L A P O R A N J AG A K A M I S 1 2 J U N I 2 0 1 7

I L M U P E N YA K I T D A L A M

D E WA N G G A PA N J I M A H A R D I K A
IDENTITAS

Identitas
Nama : Mat Inuh
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Alamat : Kab. Ogan Ilir, Kayu Agung
Poliklinik : Bangsal Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Sesak napas hebat sejak 1 8 jam SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :


1 bulan SMRS, os mengeluh sesak napas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sesak napas
dirasakan terus menerus dan bertambah bila beraktivitas sedang seperti berjalan ke pasar ( jarak
100 m) dan berkurang bila beristirahat. Sesak napas juga timbul pada malam hari. Os biasa tidur
dengan 2-3 bantal yang disusun bertingkat untuk mengurangi sesak. Os kadang terbangun 2-3 kali
karena sesak. Batuk ada (+) kering tidak berdahak, nyeri dada kiri tidak ada (-), nyeri saat inspirasi
tidak ada (-), nyeri ulu hati ada (+) terasa seperti ditusuk-tusuk.
`1 hari SMRS, os mengalami sesak napas hebat. Sesak napas terus menerus dan bertambah
hebat bila os berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi (jarak 10 m) dan berkurang bila
beristirahat. Sesak masih timbul pada malam hari. Os biasa tidur dengan 2-3 bantal yang disusun
bertingkat untuk mengurangi sesak. Os kadang terbangun 2-3 kali karena sesak. Batuk ada (+)
kering, demam tidak ada (-), nyeri dada kiri tidak ada (-), mual (+), muntah (-). Os lalu berobat
ke RS Kayu Agung dan dirujuk ke RSMH.

Sembab di kedua kaki dan perut ada (+), BAK berbusa tidak ada (-), BAK berwarna teh tua
tidak ada (-), keluhan BAB hitam-darah tidak ada (-), nyeri perut tidak ada (-), nyeri pinggang
tidak ada (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riawayt pengobatan 2 minggu SMRS di RS Kayu Agung dengan keluhan yang sama. Os dan keluarga
lupa nama obat dan terapi yang diberikan saat itu. Os lalu mengalami perbaikan dan pulang ke rumah.
Riwayat kencing manis ada sejak tahun 2010 dan tidak terkontrol. Os hanya berobat bila ada keluhan
dan tidak rutin minum obat.
Riwayat sakit ginjal dan jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat sakit maag 2 tahun lalu

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:


Riwayat sakit ginjal dan jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sensorium : Kompos mentis
KU : tampak sakit sedang,
TD : 110/90,
N : 86 x/mnt,
T : 37,4 C,
RR : 28 x/mnt,
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik :
Kepala dan leher:
konjungtiva palpebral anemis (+/+),
sclera ikterik (-),
KGB tidak membesar,
JVP 5+2 mmH20
Thoraks:
Dada
I : statis simetris paru kanan dan kiri, dinamis tidak ada paru yang tertinggal
P : nyeri tekan (-), stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
P : nyeri ketok (-), sonor di kedua lapangan paru
A : vesikuler normal, wheezing (-), ronki basah halus di basal paru (+)
Jantung
I : iktus kordis terlihat di ICS V, line mdclavicularis kiri
P : iktus kordis ICS V, line mdclavicularis kiri
P:
batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal kiri,
batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal kanan,
batas jantung kiri : ICS VI, linea axilaris anterior
A : bunyi jantung jauh, bunyi jantung 1 = II, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
I : cembung, venektasi ada (+)
A : bising usus ada
P : lemas, nyeri tekan ada di ulu hati (+), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
P : nyeri ketok(-), shifting dullness (+), ascites (+), undulasi (-)
Ekstremitas:
akral hangat, edema pretibial (+/+) pitting
PEMERIKSAAN LANJUTAN

Pemeriksaan Laboratorium Rutin


Darah : menunggu hasil
Urin : menunggu hasil
Diagnosis Sementara
CHF et causa susp CAD

Diagnosis Banding
CHF et causa susp HHD

Rencana Pemeriksaan
Lab darah (darah rutin, ureum, kreatinin, CKMB, troponin T ), Kimia darah (profil lipid, BSS), EKG,
ekokardiografi, Roentgen thoraks AP
Prognosis
Vitam : dubia ad bonam
Functionam : dubia ad malam
Sanationam : dubia ad malam

Penatalaksanaan:
Non Farmakologi Farmakologis
Istirahat - IVFD RL gtt x/mnt
Head up 30 derajat - Furosemid 20mg/24 jam 2 x 1 amp (IV
- Omeprazole 40mg/24 jam 1 x 1 amp (IV)
- sukralfat syr 4 x 1 C (PO)
- Spironolakton 25 mg 1 x 1 tab (PO)
- lakukan rencana pemeriksaan
TERIMA KASIH