TRATAMIENTO

DE DIABETES

Ctedra Medicina Interna II

Dra. Marcela Agostini

-2011-
 TRATAMIENTO
DE DIABETES

NO
FARMACOLGICO
FARMACOLGICO
OBJETIVOS:

Alivio de los sntomas

Control metablico

Prevencin de las complicaciones agudas y a largo

plazo
Medidas Generales

Educacin para el Autocuidado

Terapia Nutricional

Actividad Fsica

Control de la Tensin Arterial

Control de las Dislipemias

Agentes Antiplaquetarios

Abandono del Tabaco

Inmunizaciones
Deteccin de patologas
subsecuentes

Rastreo y tratamiento de la
Retinopata

Rastreo y tratamiento
de la Neuropata

Cuidado de los pies

Tratamiento farmacolgico de la Diabetes

INSULINA

BIGUANIDAS

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS
INSULINA
Tipos de Insulina

Porcina
Segn procedencia

Humana ADN recombinante

Insulina rpida
Segn tiempo de accin
Insulina retardada

Anlogos de la insulina
ultrarrpidas
retardadas
 Insulinas disponibles

Tipo Inicio de accin Pico mximo Duracin

Ultrarrpidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Anlogos

Rpida
Rpida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL 1-2 h 6h 14-20h
(Lispro protamina)
Mezclas
Aspart + Aspart 15 min 16-20h
protamina
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Curvas de accin de las insulinas

Anlogos de accin ultrarrpida

(insulina aspart, insulina lispro)
0 2 4 6 8
Horas

Insulina de accin rpida o regular

0 2 4 6 8
Horas

Insulina de accin intermedia

0 2 4 6 8 (isofnica)
Horas

Anlogos de accin prolongada

0 2 4 6 8 (insulina glargina, insulina detemir)
Horas
Curvas de accin de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular Insulina retardada

NPH
Glargina, Detemir
Anlogos de accion ultra rpida

Insulina Lispro e Insulina Aspart

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante ms precoz

- Menor duracin de accin < incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administracin: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque tambin se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente despus de terminar la ingesta, de forma que es ms cmodo
para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rpida/regular.

Mezclas

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro)

Insulina Aspart Retardada

Las mezclas de anlogos ultrarrpidos y anlogos retardados (lispro +

NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener tambin menor riesgo de
hipoglucemias que las clsicas mezclas de insulina NPH + insulina
rpida, ya que apenas se solapan la accin de la insulina ultrarrpida con la
insulina retardada, evitando as un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la
ingesta.

Cifras de HbA1c similares con las mezclas

de anlogos que con las mezclas de insulina regular.
Anlogos de accin prolongada

Insulina Glargina e Insulina Detemir

Ventajas anlogos lentos respecto de la insulina NPH

- Reduccin de hipoglucemias nocturnas

- Mayor comodidad de administracin: dosis nica diaria

- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)

Anlogos de accin prolongada: Glargina

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH, la eficacia

es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c

SEGURIDAD:

- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una
vez al da pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al da.

NICE
Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control
metablico con hipoglucemias mnimas o ausentes, no hay razn para
cambiar a insulina glargina. Adems su coste es muy superior.
Anlogos de accin prolongada

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rpida, con buen control metablico y sin
hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las

hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia
de la maana impide alcanzar un buen control de la glucemia
durante el da y cuando se utilizan anlogos de accin rpida.

INSULINA DETEMIR, slo en pacientes con frecuentes hipoglucemias

nocturnas y mal control metablico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucmicos.
Dispositivos de administracin

Lantus Optiset

Lantus SoloSTAR

Bomba de infusin continua

Zonas de inyeccin de Insulina
Insulinizacin:

Consiste en reconocer cual es la cantidad

de unidades de insulina que va a requerir el
paciente.

Se realiza con el paciente internado, se van

realizando determinaciones de glucemias cada 4
horas, para de esta manera determinar cuales
son las cuervas basales y postprandiales del
paciente y as logar el ajuste de dosis correcto.

La Dosis total acumulada se administra de

la siguiente manera:
2/3 desayuno
1/3 cena
Esquema convencional:

COMBINACION:
- Insulina de accin rpida
- Insulina de accin intermedia

Se administra:
2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la cena

DOSIS INICIAL DE INSULINA:

0,5 a 1 U / Kg / dia
Efectos Adversos

Hipoglucemia.

Alergia a la insulina.

Lipodistrofia.

Lipohipertrofia.

Edema insulnico.

Presbicia insulnica.

Fenmeno del alba. Elevacin de la glicemia en las primeras

horas de la maana, posiblemente en relacin con la secrecin
nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
ANTIDIABETICOS ORALES

ANTIDIABETICOS
ORALES

FACILITADORES INHIBIDORES
DE LA FACILITADORES
DE LA
DE LA
SECRECIN CAPTACION ABSORCION
DE INSULINA DE GLUCOSA
DE GLUCOSA

Inhibidores de la
Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas Glitazonas
Alfa- glucosidasas
 SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)
Mecanismo de Accin:
estimula la secrecin (liberacin) endgena de insulina por las cels. B,
pero no su sntesis.

Las diferencias entre ellas: dosificacin, semivida y la va de eliminacin

Efectos adversos:
-Hipoglucemia (ms frecuente con sulfonilureas de vida media larga
clorpropamida y glibenclamida)
- Hiperinsulinemia
- Aumento de peso
-GI: nauseas, vmitos, ictericias.
-Anemia
-Hipersensibilidad

Si insuficiencia renal leve gliquidona

Si insuficiencia heptica leve glipizida
SULFONILUREAS

Duracin (h) Dosis inicial Dosis mxima

(mg/da) (mg/da)
GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15
GLICLACIDA 6-15 80 320
12-24 30 120
GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120
GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20
GLIMEPIRIDA 8-24 1 8
MEGLITINIDAS
Mec. De accin: Secretagogo de insulina
Repaglinida y Nateglinida

- Comienzo de accin rpido (30 min)

- Corta duracin accin, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima (mg/da)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATEGLINIDA 30-60 360
(1)1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabtico, recomendndose comenzar a
las 24 horas de haber administrado el antidiabtico que se suprime

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado

MEGLITINIDAS

EFICACIA EN MONOTERAPIA:
Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina
en las cifras de glucemia y HbA1c (reduccin de 0,5-1,5%), con un mejor
control de las glucemias postprandiales.

No ha demostrado beneficio en las complicaciones clnicas de la diabetes, por

lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de
comidas que no hayan alcanzado un buen control glucmico con la terapia
convencional

Efectos Adversos:
Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)
MEGLITINIDAS

EN COMBINACIN:

Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:

Niveles ms bajos y reducciones mayores respecto a nivel

basal de HbA1c
Efectos secundarios similares
BIGUANIDAS

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima (mg/da)

METFORMINA 850 3000

MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS

Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
Disminuye la gluconeognesis y glucogenlisis heptica
Disminuye la absorcin intestinal de glucosa
Mejora la captacin de glucosa por tejidos perifricos
No afecta la secrecin pancretica
No causa hipoglucemia
Mejora el perfil lipdico
Disminuye el apetito y el peso corporal
BIGUANIDAS

Efectos de la metformina en individuos obesos

con riesgo de Diabetes Tipo 2

Condicin de riesgo
Hipertensin Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presin arterial LDL Peso Resistencia insulina

TG ndice cintura- Insulina
cadera Niveles glucosa

Resistencia a la insulina
Progresin DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
 BIGUANIDAS

EFICACIA:
- Efectos: 2 a 3 semanas despus del tratamiento

EFECTOS ADVERSOS:
- GI: nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal,
alteraciones en el gusto, malabsorcin.
- Acidosis lctica

CI:
- Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia
GLITAZONAS (Tiazolidinedionas)

Mecanismo de Accin: Actan a nivel muscular y heptico disminuyendo

la resistencia a la insulina y, en menor medida, disminuyendo la
produccin heptica de glucosa

ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
 GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima (mg/da)

ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

EFICACIA:
La disminucin de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clnicos
aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona.

EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia, falla

heptica.

CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica,

embarazo, lactancia, anemia.
INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

MECANISMO DE ACCIN:
Inhibicin parcial de la absorcin de disacridos, por lo cual retardan la
absorcin post prandial de carbohidratos.

EFICACIA:

- Menor que sulfonilureas y metformina:

glucemia basal: 25-30 mg/dl
reduccin glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 1%

- Posible utilidad clnica en correccin de hiperglucemias posprandiales

 INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima (mg/da)

ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300

EFECTOS ADVERSOS:
- Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)
- Elevacin transaminasas cuando se utilizan a dosis mxima.

CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.
Limitaciones de los actuales tratamientos

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Efectos adversos GI Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Hipoglucemia Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Insuficiencia renal Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Insuficiencia heptica Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Insuficiencia cardiaca Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Limitaciones de los actuales tratamientos

Sulfonil- Inh.- glu-

Insulina Metformina Glitazonas
ureas cosidasas

Hipoglucemia

Efectos adversos GI

Acidosis lctica

Aumento de peso

Edema

transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales

Baja tasa respuesta

Eficacia
monoterapia
Seleccin del frmaco ms adecuado...

Poltica sugerida para la seleccin de un antidiabtico oral

Estado glucometablico
Hiperglucemia postprandial
Hiperglucemia en ayunas
Resistencia a la insulina
Frmaco
Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de
accin corta, meglitinidas, insulina regular o
anlogos de insulina
Biguanidas, sulfonilureas de accin
prolongada, glitazonas, insulina de accin
prolongada o anlogos
Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-
glucosidasas

Secrecin insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje teraputico

Iniciar tratamiento con 1 ADO

HbA1c<7% HbA1c7%

OK Combinar 2 ADOs

HbA1c<7% HbA1c7%

OK
Aadir Combinar
insulina 3 ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje teraputico
EASD- ADA DM 2 (2006)

HbA1c<7%
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA Se pasar al nuevo escaln
terapetico si HbA>1c7%
durante 6 meses.

OK

+ HbA1c7% +
+
SULFONILUREA INSULINA BASAL (NPH) + GLITAZONA
FARMACO ORAL

+ HbA1C>7% HbA1C>7% HbA1c7% +

GLITAZONA INSULINA BASAL Y PRANDIAL SULFONILUREA
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
 Monitoreo de la Glucemia

El automonitoreo de glucemia debera ser realizado > o 3 veces/ da para

pacientes que usan mltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba
de insulina .
Descenso esperado en la HbA1c con frmacos orales
en monoterapia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores -glucosidasas 0,5 1%

Biguanidas 1 1,5%

Glinidas 0,5 1,5%

Glitazonas 1 1,5%

Sulfonilureas 1 1,5%

Insulina 1 2%
Diabetes Mellitus: criterios de control

Complicaciones
37% microvasculares
(nefropata, ceguera)*

Amputacin o
43% afeccin severa de
HbA1c vasos perifricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035 Ictus**
12%

Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.
Muchas Gracias