Tromboembolismo

Pulmonar

FERNANDO RODRGUEZ BAYONA

RESIDENTE 1ER AO MEDICINA INTERNA
Tratamiento en la Fase
Aguda

- SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO.

- ANTICOAGULACI N.
- TRATAM IENTO TROMBOLTICO .
- EMBOLECTOMA QUIRRGICA.
- TRATAM IENTO DIRIGIDO POR CATTER
PERCUTNEO.
 Soporte Hemodinmico y Respiratorio
Medidas iniciales generales:
Estabilizacin de la va area y Ventilacin.
Considerar intubacin en caso de insuficiencia respiratoria, hipoxemia severa y shock.
Ventilacin mecnica a bajo volumen corriente, y baja presin (para no elevar la
presin intratorcica).
Oxgenoterapia para lograr saturacin >90%.
Va venosa permeable.
Monitorizacin continua ECG.
Signos vitales para clasificar: Estable o Inestable.
Insuficiencia Aguda del VD Principal causa de muerte en TEP inestable.
Contraindicada expansin de volumen (empeora la disfuncin del VD).
Se recomienda volmenes bajos de S Fisiolgico (500 a 1000 cc ev) para mejorar el
gasto cardaco.
Vasopresores indicados en caso de shock, en paralelo a terapia de reperfusin.
Norepinefrina mejora la funcin del VD:
Efecto inotrpico positivo : Mejora gasto cardiaco y perfusin coronaria.
Epinefrina y Dopamina pueden inducir taquicardia.

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
- Victor F Tapson, MD. Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE.
Literature review current through: Jul 2015.
 Anticoagulacin Parenteral
En alta probabilidad de TEP estable Iniciar anticoagulacin parenteral a la espera
de pruebas diagnsticas.

Debe utilizarse por 5 a 10 das, con traslape a anticoagulante oral.

Heparinas de Bajo Peso Molecular (Dalteparina, Enoxaparina) y Fondoparinux

(Inhibidores del Factor Xa)
Se prefieren por su menor riesgo de sangrado y menor induccin de trombocitopenia. til
en embarazo.
No requiere monitorizacin de rutina.
No se ha estudiado su utilidad en TEP inestable (con shock)

Heparina No Fraccionada:

Se prefiere en casos que van a reperfusin primaria, Hipotensin, Clearence <30ml/min,

Riesgo de sangrado, Obesidad Mrbida y Anasarca.

Se prefiere en los casos anteriores por los estudios clnicos, su vida media corta, su
factibilidad de revertir sangrado con protamina, monitorizacin, y por su administracin ev
(obesidad y anasarca interfieren con va subcutnea).

Dosis: Bolo 80ui/Kg ev, luego 18ui/kg/hora.

.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE. Literature review current through: Jul 2015.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
 Antagonistas de la Vitamina K
Acenocumarol o Warfarina.
Se utilizan para disminuir el riesgo del TEP recurrente.

Suprimen la produccin de factores de la coagulacin dependientes de Vitamina K

(II, VII, IX y X).

Iniciarlos el mismo da de anticoagulantes parenterales. Ambos en concomitancia

al menos por 5 das y hasta alcanzar INR de 2 -3 durante 2 das consecutivos.

Los primeros 2 das el aumento del INR es a expensas solo de la inhibicin del factor
VII, permaneciendo intacta la va intrnseca. Es por lo anterior que debe tratarse
durante 5 das con combinacin de Warfarina + Heparina.

No deben iniciarse antes de heparina, ya que aumenta 3 veces el riesgo de TEP

recurrente.

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE. Literature review current through: Jul 2015.
 Nuevos Anticoagulantes Orales

Inhibidor directo de la trombina: Dabigatrn.

Inhibidores directos del Factor Xa: Rivaroxabn y Apixabn.

Ventajas:
Eficacia similar a Warfarina en TEP estable.
Menos eventos totales de sangrados y sangrados mayores (ms seguros)
No requieren monitorizacin de laboratorio.

Desventajas:
Costo mayor.
No se ha estudiado su eficacia y seguridad en TEP inestable.
No deben usarse en presencia de insuficiencia renal grave (<30ml/min)

Sin antdoto disponible an (Excepto para Dabigatrn: Idarucizamab N Engl J Med

2015; 373:511-520, August 6, 2015)

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE. Literature review current through: Jul 2015.
- Charles V. et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-520, August 6, 2015.
Terapia Tromboltica
Se utiliza en TEP inestable hemodinmicamente (con shock).
Restaura la perfusin pulmonar ms rpidamente que la anticoagulacin con Heparina
no fraccionada sola.
Pronta reduccin en la presin y de la resistencia de las arterias pulmonares.
Mejora concomitante en la funcin del VD.

Idealmente iniciar antes de 48 hrs de iniciado los sntomas (aunque an puede ser til hasta
dentro del 6 y 14 da).
Importante riesgo de sangrado (incluyendo intracraneal).

Activador del Plasmingeno Tisular recombinante

(rTPA) (en concomitancia con Heparina).

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
 La terapia tromboltica reduce la mortalidad total, la recurrencia de TEP,
y la mortalidad por TEP.

La disminucin en la mortalidad general, sin embargo, no es significativa

en pacientes hemodinmicamente estables con TEP.

La terapia tromboltica se asocia con un aumento de la hemorragia

importante, hemorragia fatal o hemorragia intracraneal.

C. Marti et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2015) 36, 605
614.
 Embolectoma Quirrgica
A travs de Esternotoma media, con circulacin extracorprea.

til en:

TEP inestable con trombolisis fracasada.

TEP inestable con contraindicacin de trombolisis.

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2015;68(1):64.e1-e45.
 Tratamiento dirigido por Catter Percutneo
Para pacientes con contraindicacin de trombolisis:

a) Fragmentacin de los trombos con un catter en espiral o con baln.

b) Trombectoma reoltica con dispositivos de catteres hidrodinmicos.
c) Trombectoma de succin con catteres de aspiracin.
d) Trombectoma rotacional.

Para pacientes sin contraindicacin absoluta de trombolisis:

a) Trombolisis dirigida por catter.
b) Trombolisis farmacomecnica.

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
 Filtros de Vena Cava Inferior
Se colocan en posicin infrarrenal.

Indicados en:
TEP en pacientes con contraindicacin absoluta de Anticoagulacin.
TEP recurrente documentado a pesar de anticoagulacin adecuada.

Complicaciones:
Trombosis del sitio de insercin (10%).
Taponamiento pericrdico.
TVP recurrente (20%).
Oclusin de la Vena Cava Inferior (22%-33%).

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
Estrategias
Teraputicas
De acuerdo a:
- TEP en paciente con Inestabiidad hemodinmica (Con
Shock).
- TEP en paciente con Estabilidad hemodinmica (Sin
Shock).
 TEP con Shock

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
 TEP sin Shock

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
Giancarlo Agnelli, M.D.
Acute Pulmonary
Embolism. N Engl J Med
2010;363:266-74.
Duracin de la
Anticoagulacin
 Terapia Anticoagulante Prolongada
Beneficio de la terapia prolongada: Prevenir la recurrencia de
tromboembolismo venoso.

Riesgo de la terapia prolongada: Sangrado.

En la mayora:
Antagonistas de la Vitamina K (AVK: Warfarina o Acenocumarol).
Pueden utilizarse nuevos anticoagulantes orales (Dabigatrn, Rivaroxabn,
Apixabn).

En Cncer: Heparinas de Bajo Peso Molecular (superior a AVK) o AVK.

No hay evidencia para nuevos ACO.

- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE. Literature review current through: Jul 2015.
 Situaciones clnicas
PRIMER EPISODIO DE TEP:
a) Con factor de riesgo reversible o temporal (ciruga, traumatismo,
etc.): 3 meses de tratamiento.
b) Sin factor de riesgo reversible (no provocado):
Con bajo riesgo de sangrado: Tratamiento indefinido.
Con alto riesgo de sangrado: 3 meses de tratamiento.

TEP RECURRENTE (SEGUNDO EPISODIO NO PROVOCADO) :

Con bajo riesgo de sangrado: Tratamiento indefinido.
Con alto riesgo de sangrado: 3 meses de tratamiento.

TEP EN CNCER:
3-6 meses con HBPM.
Luego considerar prolongar indefinidamente si el cncer est activo (con
HBPM o AVK).
Puede suspenderse cuando el cncer est curado.
- Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45.
- Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE. Literature review current through: Jul 2015.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp
Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar
aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Referencias

1) B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE,

Literature review current through: Jul 2015.
2) Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia
pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
3) John A. Heit. Epidemiology of venous thromboembolism. NATURE REVIEWS | CARDIOLOGY.
VOLUME 12|464474 (2015); published online 16 June 2015.
4) Kenneth A Bauer, MD et al. Overview of the causes of venous thrombosis. UPTODATE,
Literature review current through: Jul 2015
5) Douma, R. A. et al. Acute pulmonary embolism. Part 1: Epidemiology and Diagnosis. Nat. Rev.
Cardiol. 7, 585596 (2010); published online 20 July 2010
6) B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with
suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015.
7) Sandoval B. y col. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 338-343]
8) Victor F Tapson, MD. Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary
embolism in adults. UPTODATE. Literature review current through: Jul 2015.
9) C. Marti et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. European Heart
Journal (2015) 36, 605614.
10) Giancarlo Agnelli, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74.
11) Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE.
Literature review current through: Jul 2015.
12) Charles V. et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-520,
August 6, 2015.