LAPORAN KASUS

STATUS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU TK.II
MEDAN
STATUS ORANG SAKIT
2.1. Anamnesis
Identitas Pasien
No. Rekam Medis : 015634
Nama : Zaepuddin
Umur : 48Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : TNI AD
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 12-05-2017
Tanggal Keluar : 17-05-2017
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan
Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah
Telaah : Pasien datang ke poli saraf Rumah
Sakit Putri Hijau Tk. II Medan dengan keluhan
nyeri punggang bawah, diikuti dengan cepat
lelah (+) dan kelemahan kedua kaki, rasa nyeri
menjalar dari punggung bawah ke kaki kiri
kemudian ke kaki kanan, nyeri dirasakan kurang
lebih 1 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan : cepat lelah (+), sesak
sekali sekali dan kelemahan pada kedua kaki.
Riwayat Penyakit Terdahulu : tidak ada
Riwayat Pengobatan : tidak jelas
Riwayat Kebiasaan : -
 Anamnese Traktus
Traktus Sirkulatorius : nyeri dada (-),
hipertensi (+)
Traktus Respiratorius : sesak napas sekali-
sekali (+), batuk (-)
Traktus Digestivus :tidak ada kelainan, mual (-),
muntah (+), BAB normal
Traktus Urogenitalis : tidak dijumpai kelainan, BAK
normal
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : tidak ada
Intoksikasi dan obat-obatan : (-)

Anamnese Keluarga
Faktor Herediter : tidak jelas
Faktor Familier : tidak jelas

Anamnese Sosial
Kelahiran dan Pertumbuhan : tidak dilakukan pemeriksaan
Imunisasi : tidak jelas
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : TNI AD
Perkawinan : sudah menikah
 Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Temperatur : 36 C
Kulit dan Selaput Lendir : sianosis (-),pemeriksaan
dalam batas normal
Kelenjar dan Getah Bening : dalam batas normal
Persendian : dalam batas normal atau
tidak dijumpai
pembengkakan

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : normosefalik, bulat dan
medial
Pergerakan : bebas, dalam batas normal
Kelainan Panca Indra : tidak dijumpai kelainan
Rongga Mulut dan Gigi : tidak dijumpai kelainan
Kelenjar Parotis : dalam batas normal
Desah : (-)
 Rongga Dada dan Abdomen
Inspeksi : simetris fusiformis simetris
Perkusi : sonor timpani
Palpasi : SF ka=ki, kesan normal soepel
Auskultasi : SP: vesikuler peristaltik (+)
ST :- Normal

Genitalia
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS
Sensorium : Compos mentis
Glassgow Coma Scale
Mata :4
Verbal :5
Motorik :6
GCS : 15
 Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanella : UUB tertutup rata
Palpasi : Teraba pulsasi a.karotis (+) dan
a.temporalis (+)
Perkusi : cracked pot sign (-)
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : tidak dilakukan
pemeriksaan

Perangsangan Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Tanda Kerniq : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)
 SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS
Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus
Nasi Sinistra
Normosmia : + +
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Hiposmia : - -

Nervus II Oculi Dextra Oculi

Sinistra
Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
Lapangan Pandang
Normal : + +
Menyempit : - -
Hemianopsia : - -
Scotoma : - -
Refleks Ancaman: + +
Fundus Okuli
Warna :tidak dilakukan pemeriksaan
Batas :tidak dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio :tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri :tidak dilakukan pemeriksaan
Vena : tidak dilakukan pemeriksaan
 Nervus III, IV, VI Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan Bola Mata : + +
Nistagmus : tdp tdp
Pupil
Lebar : 3 mm 3 mm
Bentuk : bulat bulat
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya tidak langsung : (+) (+)
Rima Palpebra : 7 mm 7 mm
Deviasi conjugate : (-) (-)
Fenomena Dolls eye : tidak dilakukan tidak dilakukan
Strabismus : (-) (-)

Nervus V Kanan Kiri

Motorik
Membuka dan Menutup mulut : normal
normal
Palpasi otot masseter & temporalis : normal normal
Kekuatan Gigitan : normal normal
Sensorik
Kulit : normal normal
Selaput Lendir : normal normal
Refleks Kornea
Langsung : (+) (+)
Tidak Langsung : (+) (+)
Refleks Masseter : normal normal
Refleks Bersin : normal
 Nervus VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : + +
Kerut Kening : + +
Menutup Mata : + +
Meniup Sekuatnya: + +
Memperlihatkan gigi: + +
Tertawa : + +
Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah : + +
Produksi Kelenjar Ludah : dalam batas normal
Hiperakusis : -
Refleks Stapedial : -

Nervus VIII
Auditorius Kanan Kiri
Pendengaran : + +
Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
Nistagmus : (-) (-)
Reaksi Kalori : tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)
 Nervus IX,X
Pallatum Mole : medial
Uvula : medial
Disfagia : (-)
Disartria : (-)
Disfonia : (-)
Refleks Muntah : (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : (+)

Nervus XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu : (+) (+)
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : normal normal

Nervus XII
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : medial
 SISTEM MOTORIK
Trofi : eutrofi
Tonus Otot : normal
Kekuatan Otot:
ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555
EIS : 44444/44444 ESS :44444/44444

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Tremor : (-)
Korea : (-)
Ballismus : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)

TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Dalam Batas Normal
Propioseptif : Dalam Batas Normal
Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas
Stereognosis : (+)
Pengenalan Dua titik : (+)
Grafestesia : (+)
 REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
Radioperiost : (+) (+)
APR : (+) (+)
KPR : (+) (+)
Strumple : (+) (+)

Refleks Patologis
Babinski : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-Tromner: (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Refleks Primitif: (-) (-)
 KOORDINASI
Lenggang : Dalam Batas Normal
Bicara : Dalam Batas Normal
Menulis : Dalam Batas Normal
Percobaan Apraksia : Dalam Batas Normal
Mimik : Dalam Batas Normal
Test Telunjuk-Telunjuk: Dalam Batas Normal
Test Telunjuk-Hidung : Dalam Batas Normal
Diadokhokinesia: Dalam Batas Normal
Test Tumit-Lutut : Dalam Batas Normal
Test Romberg : Tidak dilakukan pemriksaan

VEGETATIF
Vasomotorik : Dalam batas normal
Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
 VERTEBRA
Bentuk
Normal : (+)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
Leher : dalam batas normal
Pinggang : gerakan terbatas

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)
Cross Laseque : (-)
Lhermitte : (-)
Naffziger : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo : (-)
 GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)

FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : Compos
Mentis
Ingatan Lama :
baik
Ingatan Baru : baik Afasia
Orientasi Ekspresif : (-)
Diri : baik Represif : (-)
Tempat : baik Apraksia : (-)
Waktu : baik Agnosia
Situasi : baik Agnosia Visual : (-)
Intelegensia : baik Agnosia jari-jari : (-)
Daya pertimbangan : baik Akalkulia : (-)
Reaksi emosi : baik Disorientasi Kanan-Kiri :
(-)
 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
OS,laki laki 47 tahun datang ke Poli Saraf
Rumah Sakit Putri Hijau Tk. II Medan dengan
keluhan nyeri punggang bawah, diikuti dengan
cepat lelah (+) dan kelemahan kedua kaki, rasa
nyeri menjalar dari punggung bawah ke kaki kiri
kemudian ke kaki kanan, nyeri dirasakan kurang
lebih 1 bulan yang lalu.
Status Presens
Sens : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Temperatur : 36 C

Nervus Kranialis
N.I : normosmia
N.II, III : RC +/+, bentuk pupil bulat
3mm
N.III,IV,VI : gerak bola mata (+)
N.V : buka tutup mulut (+)
N.VII : sudut mulut simetris
N.VIII : pendengaran(+)
N.IX,X : uvula medial
N.XI : angkat bahu(+)
N.XII : lidah dijulurkan
medial

Diagnosa
Diagnosa Fungsional : LBP
Diagnosa Etiologik : Spondilolithesis
Diagnosa Anatomik : Lumbal
Diagnosa Kerja : LBP ec Spondilolithesis +
spondilosis lumbal + Hipertensi +
OA Genu

Penatalaksanaan
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Amlodipin 1 x 10 gr
Osteocal 2 x 1
Na Diclofenat 2 x 500 gr
Gabexal 2 x 300 mg
Mecobalamin 2 x 500 mg
Ringer laktat 1000 cc/24 jam 20 gtt/i
NaCl 0.9% 1000 cc/24 jam 20 gtt/i
 HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hemoglobin 12.0 g/dl 12.5 - 16.0
2 Leukosit 10 109/L 4.0 - 11.0
3 Laju Endap Darah mm/1jam P = 0 10 W = 0-20
4 Trombosit 325 109/L 150 450
5 Hematocrit 34.4 % 37.0 - 47.0
6 Eritrosit 1012/L 3.80 - 6.00
7 MCV fL 77.0 - 95.0
8 MCH Pg 27.0 - 32.0
9 MCHC g/dl 32.0 - 36.0
10 Hitung Eosinofil % 1.0 3.0
Jenis Basofil % 0 1.0
Lekosit Monosit % 2.0 8.0
Neutrofil % 50.0 70.0
Limfosit % 2.10 40.0
11 Bleeding time Menit <5
12 Chloting time Menit 5 11
N0 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1 Faal Hati
SGOT 46 U/L < 40
SGPT 48 U/L < 40
Alkaline Phospatase U/L Dewasa : < 270
Anak anak : 800
Bilirubin Total 0.93 U/L < 1.0
Bilirubin Direct 0.38 U/L < 0.2
2 Faal Ginjal
Ureum 28 mg/dl 15 40
Creatinin 0.9 mg/dl P : 0.70 1.20 W : 0.50 0.90
Asam Urat 7.2 mg/dl P : 3.5 7.2 W : 2.6 6.0
3 Lipid Profile
Cholesterol Total 158 mg/dl < 200
Trygliserida 74 mg/dl <150
HDL-Cholesterol 38 mg/dl P : 35 55 W : 45 65
LDL-Cholesterol 104 mg/dl < 150
4 Metabolisme
Karbohidrat
Glucose Puasa 142 mg/dl 70 110
Glucose 2 Jam PP mg/dl < 140
Glucose AD mg/dl < 200
Random
 FOLLOW UP
TGL S O A P
15Mei - Nyeri TD :120 LBP ec - Amlodipin 1x 10 mg
2017 punggung /70 mmHg Spondilolitesi - Osteokal 2 x 1
Bawah (+) HR :80 x/i s lumbalis + - Gabeksol 2 x 300 mg
RR : 20 OA Genu + - Mecobalamin 2x 500 mg
x/i Hipertesi - Ranitidin 2 x 150 mg
T :370C
16 Mei - Nyeri TD :150 LBP ec
2017 punggung /100 Spondilolitesi - Amlodipin 1x 10 mg
bawah (+) mmHg s lumbalis + - Osteokal 2 x 1
HR :80 x/i OA Genu + - Gabeksol 2 x 300 mg
RR : 20 Hipertesi - Mecobalamin 2x 500 mg
x/i Ranitidin 2 x 150 mg
T :360C
Pemeriksaan 2D Echo-Doppler Report
pada tanggal 16-05-2017
Conclusion, Diagnosis and Coments
- Wall motion = global normokinetik
- Dimendi ruang jantung = LV konsentrik
- Fungsi sistolik LV = baik (EF 66,4%)
- Fungsi diastolik LV = abnormal relaksasi(E/A<i)
 TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas
kata spondylo yang berarti tulang belakang (vertebra), dan
listhesis yang berarti bergeser atau merupakan pergeseran
kedepan korpus vertebra dalam hubungannya dengan
sakrum, atau kadang dihubungkan dengan vertebra lain.
Kelainan terjadi akibat hilangnya kontinitas-pars
intervertebralis sehingga kurang kuat menahan pergeseran
tulang belakang.

Epidemiologi
Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3%
wanita. Karena gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi,
kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada bagian
belakang (low back pain), nyeri pada paha dan tungkai.
Spondilolistesis degeneratif memiliki frekuensi tersering
karena secara umum populasi pastinya akan mengalami
penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8%
pria dan 9,1% wanita memiliki lithesis tipe ini.
 Etiopatofisiologi
Etiologi spondilolistesis sampai saat ini belum
diketahui dengan pasti. Konsep umum masih
terfokus pada faktor predisposisi yakni
kongenital dan trauma.
Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi
persimpangan lumbosakral (kecil bagian
belakang dan bagian belakang panggul) yang
kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat
bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai
spondilolistesis displastik, atau mungkin terjadi
selama masa remaja karena patah tulang atau
cedera pada salah satu tulang-tulang belakang
dari kegiatan olahraga terkait seperti angkat
berat, berlari,berenang yang menyebabkan
seseorang memiliki spondilolitiasis isthmic.
 Klasifikasi spondilolitiasis
1. Dysplastic
- Sendi fecet memungkinkan pergeseran kedepan.
- Lengkungan neural biasanya masih utuh.
2. Isthmic atau spondilolitik
Tipe ini disebabkan oleh karena adanya lesi pada pars interartikularis. Tipe ini
merupakan tipe spondilolitesis yang paling sering. Tipe ini mempunyai tiga sub:
- Lytic : ditemukan pemisahan (separation) dari pars, terjadi karena fatique
fracture dn paling sering ditemukan pada usia dibawah 50 tahun
- Elongated pars interacticularis : terjadi oleh karena mikro fraktur dan tanpa
pemisahan pars
- Acute pars fracture: terjadi setelah suatu trauma yang hebat
3. Degenerative
Secara patologis dijumpai proses degenerasi. Lebih sering terjadi pada level L4-
L5 daripada L5-S1. Ditemukan pada usia sesudah 40 tahun. Spondilolisthesis
bisa disebabkan oleh penuaaan, umum, dan keausan tulang, jaringan otot-otot,
dan ligamen tulang belakang disebut sebagai spondilolisthesis degeneratif.
4. Traumatic
Tipe ini terjadi bersifat sekunder terahadap proses trauma pada vetebra yang
menyebabkan fraktur pada sebagian pars interaktikularis. Tipe ini terjadi
sesudah periode satu minggu atau lebih dari trauma. Acute pars fracture tidak
termaksud tipe ini.
5. Pathologis
Jenis terakhir spondilolitiasis, yang juga yang
paling langka, disebut spondilolitiasis patologis,
jenis spondilolitiasis terjadi karena kerusakan
pada elemen posterior dari metastasis (kanker
sel-sel yang membayar ke bagian lain dari
tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit
tulang metabolik.
Gejala klinis
1. Nyeri punggung bawah
2. Hal ini sering lebih memberta dengan latihan terutama
dengan ektensi tulang belakang lumbal
3. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa,
kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena
kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat
menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi
kandung kemih
4. Keketatan dari paha belakang dan penurunan
jangkauan gerak darinpunggung bawah.
Diagnosis
1. Gambaran klinis
Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena
merupakan gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul
berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri
makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat
menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam
pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik.

2. Pemeriksaan Fisik
Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di
atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri
dapat diindentifikasi ketika palpasi dilakukan secara
langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan
kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada
banyak pasien, lokalisasi nyeri di sekitar defek dapat
sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi
lateral dan meletakkan kaki mereka ke atas seperti posisi
(fetal position).
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radilogis
2. Xray
3. SPECT
4. Computed Tomography (CT scan)
5. Magnetic resonance imaging (MRI)
6. EMG
 Penatalaksanaan
Non operative
Pengobatan untuk spondilolitiasis umumnya
koservative. Terapi konservatif ditunjukkan untuk
mengurangi gejala dan juga termaksud:
- Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi
akut berat
- Analgetik (misalnya NSAIDs)
- Latihan dan terapi penguatan dan peregangan
- Bracing
Operative
Komplikasi
Pada pasien yang menbutuhkan penanganan
dengan pembedahan untuk menstabilkan
spondilolithesis , dapat terjadi komplikasi seperti
nerve root injury (<1%), kebocoran cairan
seresbrospinal (2%-10%). Kegagalanpembedahan
(1%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkina
untuk terjadinya kegagalan pada saat melalukakn
fusi ialah (>50%), pasien yang berusia lebih muda
memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita
spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih
progresif.
Prognosis
Pasien dengan fraktur akut dan
pergeseran tulang yang minimal kemungkinan
akan kembali normal apabila fraktur tersebut
membaik, pasien dengan perubahan vertebra
yang progresif dan degenerative, kemungkina
akan mengalami gejala yang sifatnya
intermitten. Resiko untuk terjadinya
spondilolistesis degenerative meningkat seiring
dengan bertambahnya usia, dan pergeseran
vetebra yang progresif terjadi pada 30% pasien.
Bila pergeseran vertebra semakin progresif ,
foramen neural akan semakin dekat dan
menyebabkan penenkanna pada syaraf (nerve
compression) atau sciatica hal ini akan
membutuhkan pembedahan dekompresi.