PNEUMONIA KOMUNITAS

(COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA = CAP)
(EVA LYDIA M)
 EPIDEMIOLOGI
PNEUMONIA KOMUNITAS ADALAH PERADANGAN AKUT PADA PARENKIM PARU YANG DIDAPAT
DI MASYARAKAT.
PNEUMONIA KOMUNITAS: SALAH SATU PENYAKIT INFEKSI YANG BANYAK TERJADI DAN
PENYEBAB KEMATIAN DAN KESAKITAN TERBANYAK DI DUNIA.
URUTAN KE 3 DARI 30 PENYEBAB KEMATIAN DI DUNIA.
RISIKO KEMATIAN LEBIH MENINGKAT PADA PASIEN UMUR 65 TAHUN, LAKI LAKI DAN ADA
KOMORBID.
DI INDONESIA, PNEUMONIA TERMASUK DALAM 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP DI RS
DI AMERIKA: INSIDEN CAP 6/1000 ORANG PER TAHUN (USIA 18-39 THN) & MENINGKAT
MENJADI 34/1000 PD KELOMPOK USIA > 75 THN.
DI JEPANG: CAP PENYEBAB KEMATIAN KE-4.
 ETIOLOGI
Mikroorganisme Persentase

Streptococcus pneumoniae 48,4 %

Pseudomonas aeruginosa 7,6 %

Haemophilus influenza 6,9%

Methicillin Susceptible S.aureus 6%

Legionella pneumophila 5,4 %

Gram Negative Bacilli 5,2%

Streptococcus pyogenes 2,4%

Aspergillus spp 2,4 %

Streptococcus pyogenes 1,3%

Methicillin Resisten S.Aureus
Others 14%
 FAKTOR RISIKO

1. USIA LANJUT, ANAK2 DAN BAYI

2. IMMUNOSUPRESI
3. KONDISI KOMORBID ( CONTOH : ASMA, PPOK,
BRONKITIS KRONIK)
4. MEROKOK DAN PEMINUM ALKOHOL
5. TERAPI INHALASI (PENGUNAAN STEROID )
 PATOGENESIS
Mikroorganismes mikroorganisme ini
Mikroorganisme
menyerang sel-sel yang
terhirup oleh mulut melewati saluran melapisi saluran udara dan
dan hidung pernafasan alveoli

Mikroorganisme
4 zona pada
difagositosis oleh sel
daerah parasitik: PMN

Zona Zona resolusi :

Zona luar : Zona konsolidasi
permulaan daerah tempat
alveoli yang yang luas : daerah
konsolidasi : terjadi resolusi
tempat terjadi
terisi dengan terdiri dari dengan banyak
fagositosis yang aktif
bakteri dan PMN dan bakteri yang
dengan jumlah PMN
cairan beberapa mati, leukosit dan
yang banyak.
edema eksudasi sel alveolar
darah merah makrofag
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS PASTI CAP DITEGAKKAN JIKA PADA FOTO TORAKS TERDAPAT INFILTRAT/ AIR
BRONCHOGRAM DITAMBAH DENGAN BEBERAPA GEJALA:
BATUK
PERUBAHAN KARAKTERISTIK SPUTUM/PURULENT
SUHU TUBUH 38C / RIWAYAT DEMAM
NYERI DADA
SESAK NAPAS
PADA PEMERIKSAAN FISIS DAPAT DITEMUKAN TANDA2 KONSOLIDASI, SUARA NAPAS BRONKIAL DAN
RONKI
LEUKOSIT 10.000 ATAU < 4500
 PEMERIKSAAN FISIS

Inspeksi / palpasi sisi hemitoraks yg

sakit tertinggal
Palpasi / Perkusi / Auskultasi
tanda-tanda KONSOLIDASI :
- Redup
- Fremitus raba / suara meningkat
- Suara napas bronkovesikuler-bronkial
- Suara bisik dan krepitasi
(Tanda konsolidasi pada fase fase hepatisasi merah & kelabu)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran Pemeriksaan
Radiologis Labolatorium

1. Infiltrat sampai konsolidasi dengan air

1. Peningkatan jumlah leukosit,
bronchogram, penyebab bronkogenik dan
biasanya lebih dari 10.000/ul.
interstisial serta gambaran kaviti.
2. hitungan jenis leukosit terdapat
2. Gambaran pneumonia lobaris tersering
pergeseran ke kiri serta terjadi
disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae.
peningkatan LED.
3. Pseudomonas aeruginosa sering
3. Untuk menentukan diagnosis
memperlihatkan infiltrat bilateral atau
etiologi diperlukan pemeriksaan
gambaran bronkopneumonia
dahak dan kultur darah . Kultur
4. Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
darah dapat positif pada 20-
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas
25% penderita yang tidak
kanan meskipun dapat mengenai beberapa
diobati.
lobus.
BIOMARKER
 FOTO TORAKS

ABNORMALITAS RADIOLOGIS PADA PNEUMONIA

KARENA PENGISIAN ALVEOLI OLEH CAIRAN RADANG BERUPA OPASITAS /
PENINGKATAN DENSITAS (KONSOLIDASI ) DISERTAI DGN GAMBARAN AIR
BRONCHOGRAM.
BILA DI DAPATKAN GEJALA KLINIS PNEUMONIA TETAPI GAMBARAN
RADIOLOGIS NEGATIF ULANGAN FOTO TORAKS HARUS DIULANGI DALAM
24-48 JAM UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS.
 Homogenous air space opacification of the left
lower lobe (complete lobar consolidation) due to
Streptococcus pneumoniae
 Pneumococcal pneumonia
Lingular and right upper lobe consolidation
 Klebsiella pneumonia
A large cavity in the right lower lobe
Staphylococcal pneumonia
with abscess formation
PENILAIAN DERAJAT PNEUMONIA

GUNAKAN SKOR CURB 65

C: CONFUSION (BERDASARKAN UJI MENTAL )
U: UREA
R: RESPIRATORY RATE
B: BLOOD PRESSURE
65: UMUR 65 TAHUN
 PENILAIAN KESADARAN
Respons Nilai

Umur
Tanggal lahir
Waktu (untuk jam terdekat)
Tahun sekarang
Nama rumah sakit
Dapat mengidentifikasi dua orang (misalnya
dokter, perawat)
Alamat rumah
Tanggal kemerdekaan
Nama raja/ presiden
Hitung mundur (mulai dari 20 ke belakang)
Ada 10 pertanyaan
Tiap pertanyaan dijawab dengan benar mendapat nilai satu
Jawaban yang benar nilai 8 confusion skor 1
Jawaban yang benar nilai > 8 skor 0
ALGORITME TATA LAKSANA
PNEUMONIA KOMUNITAS
Skor
CURB 65

Skor 0-1 Skor 2 Skor >2

Rawat Rawat Rawat

jalan inap ICU
 Pneumonia Severity Index (PSI)
Faktor Resiko Nilai
Usia
Pria usia (th)
Wanita usia (th)
Tinggal dalam panti jompo atau panti asuhan +10
Penyakit komorbid lain
Penyakit Keganasan +30
Penyakit Hepar +20
Penyakit Ginjal +10
Penyakit Cerebrovaskular +10
Gagal Jantung Kongestif +10
Pemeriksaan Fisik
Gangguan mental +20
Takipneu (>30 kali/menit) +20
Hipertensi Sistolik (<90 mm Hg) +20
Suhu tubuh (<35 atau >40 C) +15
Detak jantung >125 beats/min +10
Laboratorium dan Hasil Radiografi
pH darah (arterial) <7.35 +30
Hipoxemia (arterial Pao2<60 mm Hg atau saturasi O2 <90%) +10
Serum urea nitrogen (BUN) >30 mg/Dl +20
Na <130 mEq/L +20
Gula darah >250 mg/dL +10
Anemia (hematokrit <30%) +10
Efusi pleura 10

Kelas Resiko Poin Risiko Mortalitas

I <51

II 51-70
Rendah

III 71-90

IV 91-130 Sedang

V >130 Tinggi
 KRITERIA PNEUMONIA BERAT
KRITERIA MAYOR KRITERIA MINOR:

MEMBUTUHKAN VENTILASI RR > 30/MENIT

MEKANIS PAO2/FIO2 B < 250 MMHG

SYOK SEPTIK YANG INFILTRAT MULTILOBUS

MEMBUTUHKAN KESADARAN MENURUN
VASOPRESOR UREMIA (BUN > 20 MG/DL)
LEUKOSIT < 4000 SEL/MM3)
TROMBOSITOPENIA
HIPOTERMIA (SUHU < 360C)
HIPOTENSI YANG MEMERLUKAN
RESUSITASI CAIRAN AGRESIF
Pedoman Pneumonia PDPI 2014
 KRITERIA RAWAT ICU
Pasien syok septik yang membutuhkan vasopresor atau ARDS
yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis.
Pasien dengan 3 gejala minor pneumonia berat

Pedoman Pneumonia PDPI 2014

 Prinsip terapi
Pemberian antibiotik secepatnya (empirik atau spesifik)
Analisis kebutuhan oksigen
Perawatan intensif pada waktu yang tepat
Berhenti merokok
Vaksin Influenza dan pneumokok
Follow-up evaluation
Pencegahan komplikasi gangguan hemostatis
Mobilisasi dini
Edukasi pasien

Pedoman Pneumonia PDPI 2014

 Prinsip terapi antibiotik
Terapi inisial harus mengikuti pedoman CAP
Pemberian antibiotik dosis pertama sejak pasien masuk (IGD) dalam 6-8
jam pertama
Pemilihan tempat perawatan dan antibiotik mengikuti pedoman
nasional
Pemberian antibiotik minimal 5 hari sampai bebas demam 48-72 jam
dan tidak ada ketidakstabilan secara klinis
Pemberian antibiotik lebih lama jika diperlukan jika disertai infeksi
ekstraparu
Pedoman Pneumonia PDPI 2014
 Prinsip pemilihan antibiotik
Pemilihan antibiotik secara empiris berdasarkan
beberapa faktor, termasuk : (Niedermann dkk)
Jenis kuman
Telah terbukti dalam penelitian sebelumnya
Faktor risiko resisten antibiotik.

Pedoman Pneumonia PDPI 2014

 ETIOLOGI PNEUMONIA KOMUNITAS MENURUT
ATS/IDSA 2007
Tipe pasien Etiologi
Rawat jalan Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamidophila pneumoniae
Virus respirasi
Rawat inap (non ICU) S pneumoniae
M pneumoniae
C pneumonia
H influenzae
Legionella spp
Aspirasi
Virus respirasi
Rawat ICU S pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella spp
Basil Gram negatif
H Influenzae
 Penyebab pneumonia di asia

Pathogens isolated (N=390) No. of isolates (%)

S. pneumoniae 114 (29.2)

Klebsiella pneumoniae 60 (15.4)
Hemophilus influenzae 59 (15.1)
Pseudomonas aeruginosa 26 (6.7)
Staphylococcus aureus 19 (4.9)
Mycobacterium tuberculosis 13 (3.3)
Moraxella catarrhalis 12 (3.1)
Other pathogens 77 (19.7)
Mycoplasma pneumoniae 61/556 (11.0)
Chlamydia pneumoniae 55/411 (13.4)
Legionella pneumoniae 7/648 (1.1)

aSouth Korea, China, Taiwan, Hong Kong, India, Singapore, Vietnam, and the Philippines.
Study by ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens Study Group).

Adapted from Song J-H et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(2):107-114.

Panduan Terapi empirik ATS/IDSA 2007
 Lama pengobatan
Lama pemberian antibiotik minimal 5 hari dan tidak demam 48-72 jam.
Tidak memerlukan suplemen oksigen
Tidak lebih dari satu tanda-tanda ketidakstabilan klinik seperti:
Nadi > 100 x/menit
RR > 24 x/menit
Tekanan darah sistolik 90 mmHg

Lama pengobatan pada umumnya 7-10 hari pada pasien yang

menunjukkan respons dalam 72 jam pertama.
Lama pemberian antibiotik dapat diperpanjang bila:
Terapi awal tidak efektif terhadap kuman penyebab
Terdapat infeksi ekstraparu (meningitis atau endokarditis)
Kuman penyebab adalah P. aeruginosa, S. aureus, Legionella spp atau
disebabkan
kuman yang tidak umum seperti Burkholderia pseudomallei, jamur ,
Necrotizing pneumonia, empiema atau abses
Pedoman Pneumonia PDPI 2014
LEVOFLOXACIN
Levofloxacin merupakan antibakteri golongan kuinolon generasi
ke-3
Levofloxacin bekerja dengan menghambat enzim topoisomerase
IV dan DNA gyrase. enzim yang diperlukan untuk replikasi,
transkripsi, perbaikan (repair), dan rekombinasi DNA bakteri
LEVOFLOXACIN
Spektrum Aktifitas Levofloxacin yaitu spektrum luas, efektif terhadap
bakteri:
Bakteri Gram Positif Aerob: S. pneumoniae (termasuk penicillin
suscpetible, mediate and resistant strains), Staphylococcus aureus dan
Enterococcus yang banyak di temukan pada CAP atau complicated UTI
Bakteri Gram Negatif Aerob: Haemophilus influenzae, H parainfluenzae
dan Moraxella catarrhalis (termasuk penghasil Betalaktamase), Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter, E. coli termasuk juga Pseudomonas aeruginosa
LEVOFLOXACIN
Spektrum Aktifitas Levofloxacin yaitu spektrum luas, efektif terhadap
bakteri:
Bakteri atipikal: Chlamydophila pneumoniae, Legionella
pneumoniae, dan Mycoplasma pneumoniae.
 FARMAKOKINETIK LEVOFLOXACIN
Table V. Summary of mean pharmacokinetic parameters of levofloxacin in healthy volunteers given intravenous (IV) or
oral (PO) single or multiple 750 mg doses of Levofloxacin

Regimen Cmax tmax AUC24 AUC CL Vd t1/2 Ae

Single dose
PO 7.1 1.9 82 9.4 90 7.7 75a
IV 11.3 90.9 103 8.0b 81.2b 7.5b
Multiple dose
PO 10d 8.6 1.4 91 100 8.8 79a
IV 10d 12.4 103 117 8.6
a Recovered from urine from time zero to 72 hours (single dose) or 24 hours (steady state)
b Parameter value was for overall IV administered Levofloxacin regardess of single or- multiple- dose regimen
Ae = fraction exreted unchanged; AUC 24 or = Area Under the Plasma concentration-time curve from time zero to 24 hours or to infinity; CL = total
body clearance; Cmax = peak plasma concentration; tmax = time to C max;
t1/2 = terminal plasma elimination half-life; Vd = Volume of Distribution

Distribusi : Luas ke seluruh tubuh termasuk Paru, Kulit, Kelenjar Prostat

Ekskresi : 75-87% melalui ginjal dalam bentuk aktif

Anderson, VR., Perry, CM. 2008. LEVOFLOXACIN: A Review of Its Use as a High-Dose, Short-Course Treatment for Bacterial Infections. DRUGS
68(4):535-565
 FARMAKOKINETIK LEVOFLOXACIN

* MIC90 Levo S pneumoniae 1.0 g/mL

Tidak ada perbedaan farmakokinetik pada pemberian oral maupun intra-vena (infus)
LEVOFLOXACIN 750 MG
INDIKASI
Pneumoniae
Sinusitis bacterial akut
Bronkitis kronis eksaserebrasi bakterial akut
Infeksi Saluran Kemih
Pielonefritis
Typhoid
LEVOFLOXACIN FOR CAP
LEVOFLOXACIN FOR CAP
 LEVOFLOXACIN
DOSIS
Dose Every
Type of Infection 24 hour Duration (days)
Nosocomial Pneumoniae 750 mg 7-14
Community Acguired Pneumonia 750 mg 5
Acute Bacterial Sinusitis 750 mg 5
Complicated Urinary Tract Infection 750 mg 5
Acute pyelonephritis 750 mg 5

Complicated Skin & Skin Structure Infections 750 mg 7-14

Noreddin, AM., et al. 2011. Cumulative clinical experience from over a decade of use of levofloxacin in community-acquired pneumonia:critical
appraisal and role in therapy. Drug, Healthcare and Patient Safety (3); 59-68
KONSENTRASI FLUOROQUINOLONES IN SERUM AND
LUNG COMPARTMENTS

Konsentrasi (%)

Konsentrasi Levofloxacin dalam serum dan kompartemen paru relatif tinggi dibandingkan
dengan fluoroquinolon lain.
Popescu, C.M., et al.2010.Role of New Fluoroquinolones in The Treatment of Lower Respiratory Tract Infections. Revista Romana Boli Infectioase
XIII(3):149-155
Penelitian menunjukkan bahwa 750 mg levofloxacin per hari selama 5 hari EFEKTIF & AMAN
untuk terapi infeksi yang lebih berat. Dari penilaian keamanannya, Levo 750 mg dan 500 mg
keduanya dapat ditoleransi dengan baik dengan profil keamanan yang sebanding
Penelitian menunjukkan bahwa 750 mg levofloxacin per hari selama 5 hari setidaknya sama
efektifnya dengan 500 mg per hari selama 10
hari untuk perawatan ringan sampai berat CAP
Kedua dosis Levofloksasin lebih efektif daripada siprofloksasin terhadap isolat
studi diuji. Dimana Levofloxacin 750 mg dapat membunuh kuman lebih banyak
dibandingkan Levofloxacin 500 mg.
TERIMA KASIH