PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 7 TAHUN

POST CRANIOTOMY ELEVASI FRAKTUR ATAS
INDIKASI FRAKTUR OS TEMPORAL SINISTRA

OLEH:
RISNU ARDIAN WITJAKSANA
G99161084
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MS
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedungrejo, Purwodadi
Pekerjaan : Pelajar
No. Rekam Medis : 01362xxx
Tanggal Masuk : 30 Maret 2017
Tanggal Periksa : 1 April 2017
KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3

bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan muncul setelah pasien mengalami kecelakaan dan
mencederai kepalanya kurang lebih 3 bulan yang lalu.
Pasien tertabrak sepeda motor saat sedang menyebrang
hingga pasien terpental dan kepalanya terbentur aspal.
Pasien sudah menjalani operasi pertamanya 3 bulan yang
lalu dan ingin menjalani operasi selanjutnya, melanjutkan
operasi pengangkatan tulang yang retak sebelumnya.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Keluhan serupa : 3 bulan SMRS
Riwayat Trauma : (+) Tertabrak sepeda motor 3
bulan yang lalu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Mondok : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : jarang
Riwayat nutrisi : Dalam sehari, pasien makan 3
kali dengan nasi, sayur, dan
lauk

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan seorang pelajar yang tinggal
bersama kedua orang tuanya. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.
 ANAMNESIS SISTEM
Keluhan utama : Nyeri Kepala
Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-),
nyeri kepala (+).
Mata : pandangan berkunang-kunang (-), pandangan dobel (-),
pandangan kabur (-).
Hidung : mimisan (-), pilek (-).
Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : kebiruan (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),
gusi berdarah (-), mulut kering (-).
Tenggorokan : nyeri ketika menelan (-), sulit menelan (-),
suara serak (-).
 ANAMNESIS SISTEM
Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-)
Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat istirahat (-),
nyeri dada (-), palpitasi (-).
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nafsu makan
berkurang (-), muntah (-) BAB cair (-),
sebah (-), nyeri ulu hati (-), terasa
penuh (-)
Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku
sendi (-)
Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing
berwarna merah (-), nyeri saat kencing
(-), kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), kencing sedikit (-).
 ANAMNESIS SISTEM
Ekstremitas atas : bengkak (-), luka (-), tremor (-), ujung
jari dingin (-), kesemutan (-),
sakit sendi (-).
Ekstremitas bawah : bengkak (-), luka (-), tremor (-),
ujung jari dingin (-), kesemutan (-),
sakit sendi (-).
Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)
Sistem integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).
PEMERIKSAAN FISIK

1 April 2017
 KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6 compos mentis

TANDA VITAL
Tensi : 110/80 mmHg
Respirasi : 26 x/menit
Nadi : 113 x/menit, reguler
Suhu : 37,2 C per aksiler
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal Pulmo
Mata : CA (-/-), SI (-/-) I: PD kanan = kiri
Leher: JVP : sde P: FR kanan = kiri
Hidung : sekret (-) P: sonor//sonor
Telinga : Sekret (-) A: SDV (+/+), ST (-/-)
Mulut : sianosis (-)

Abdomen :
I: dinding perut = dinding
Cor:
dada
I: IC tak tampak
A: BU 8x/menit
P: IC teraba, tidak
P: timpani
kuat angkat
P: supel, NT (-), hepar
P: batas jantung
lien tidak teraba
kesan tidak melebar
A: BJ I-II intensitas
Genitourinaria: (N), reguler
Nyeri saat BAK (-),
discharge (-), BAK (N)
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah : akral dingin (-), edema (-),
akral dingin (-),edema (-)
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

Nervus Cranilaes :
NI : Dalam batas normal
NII dan III : Pupil isokor 3mm/ 3mm
N III, IV, dan VI : Dalam batas normal
N VII : Dalam batas normal
N VIII : Dalam batas normal
N V, X dan XI : Dalam batas normal
 STATUS NEUROLOGIS
Fungsi motorik
Strength 5555 5555

5555 5555
N N
Tonus
N N
(-) (-)
Klonus
(-) (-)

Reflek fisiologis
bicep (+/+) patella (+/+)
tricep (+/+) achilles (+/+)
 STATUS NEUROLOGIS
Reflek patologis
Hoffman tromner : (-/-)
Babinski : (-/-)
Chaddok : (-/-)
Rossolimo mendelbechtrew : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)

Meningeal sign
Kaku kuduk (-) Brudzinski II (-)
Brudzinski I (-) Kernig (-)
 STATUS NEUROLOGIS
Sensibilitas

Superior Inferior
Nyeri + +
Taktil + +
Termal + +

Vegetatif
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Keringat : Dalam batas normal

Fungsi koordinasi : Dalam batas normal

 STATUS NEUROLOGIS
Columna vertebralis
Kifosis : (-)
Lordosis : (-)
Skoliosis : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FOTO SKULL AP DAN LATERAL
(29/03/2017)
 FOTO SKULL AP DAN LATERAL
(29/03/2017)
Tampak defek pada OS Temporal kiri
Trabekulasi tulang normal
Tampak perselubungan di sinus maxillaris kiri
Tak tampak tanda- tanda peningkatan intrakranial
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak soft tissue mass/swelling

Kesimpulan :
Defek OS Temporal Kiri
Sinusitis Maxillaris kiri
 PEMERIKSAAN LAB 31 MARET 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12 g/dl 11.5-15.5
Hematokrit 38 % 33 45
Leukosit 14.5 Ribu/ul 4.5 11.0
Trombosit 328 Ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 4..74 Juta/ul 4.50 5.90

HEMOSTASIS
PT 13.5 detik 10.0-15.0
APTT 29.9 detik 20.0-40.0
 PEMERIKSAAN LAB 2 MARET 2017

KIMIA KLINIK
GDS 108 mg/dl 60 140
Creatinine 0.4 mg/dl 0.3-0.7
Ureum 25 mg/dl <48
Albumin 4.5 g/dl 3.8-5.4
ELEKTROLIT
Natrium 131 mmol/L 132-146
Kalium 3.9 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida 108 mmol/L 98-106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Rapid Non Reactive Non reactive
 ASSESMENT

Post Craniotomy Elevasi Fraktur atas indikasi Fraktur OS

Temporal Sinistra
 PLAN
Pro Cranioplasty
Infus NaCl 0.9% 1500 cc/ 24 jam