Nama : Tn. A.

J
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 50th
Agama : islam
Suku : sunda
No. RM : 0983.8862
 Keluhan utama :
- Terdapat luka bakar yang terasa perih di beberapa bagian tubuh sejak 2 jam SMRS

Keluhan tambahan :
- Baal pada luka
 Pasien datang ke IGD dalam kondisi sadar dengan keluhan rasa nyeri akibat
luka bakar pada beberapa bagian tubuh sejak 2 jam SMRS. Nyeri di sertai rasa baal
pada tempat luka.
Pasien mengalami kecelakaan ledakan gas elpiji 3 kg dirumahnya 2 jam
SMRS. Saat kejadian, pasien dalam posisi jongkok sehingga hanya beberapa bagian
tubuh yang terkena kobaran api akibat ledakan gas. Setelah kejadian pasien masih
dalam kondisi sadar.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, penyakit jantung ataupun
paru.

Riwayat penyakit keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, alergi , jantung
ataupun paru.

Riwayat kebiasaan
Pasien merokok 1 bungkus per hari. Konsumsi alkohol disangkal.
 Keadaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Kesan sakit : tampak sakit sedang
- GCS : E4 M6 V5

Tanda vital
- TD : 117/68 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 95 %
- Suhu : 36,1 C
 Kepala : normocephali, simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Wajah : terdapat luka bakar di seluruh area wajah
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal
Leher : terdapat luka bakar di area leher anterior, tidak ada pembesaran KGB
 Thorax
- Inspeksi : bentuk normal, gerak dinding simetris, tidak tampak luka
- Palpasi : gerak dinding simetris, tidak ada massa, ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavikularis kiri
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi
paru : suara nafas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani

Ekstremitas
- Inspeksi : kedua tangan dan kedua kaki tampak simetris. kedua tangan bagian
dorsal dan kedua kaki bagian ventral tampak luka bakar.
- Palpasi : akral teraba hangat pada kedua ekstremitas. CRT <2 detik.
 Wajah : terdapat luka bakar di area wajah.

Leher : terdapat luka bakar di regio anterior. Tidak ada pembesaran KGB.

Ekstremitas atas : terdapat luka bakar disertai bula pada lengan bawah bagian
dorsal.

Ekstremitas bawah : terdapat luka bakar disertai bula pada regio cruris anterior.
Derajat luka :
4,5% + 2,25% + 2,25% + 4,5% + 4,5% = 18%
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai
rujukan
Hematologi
Leukosit 18,2 * ribu/uL 5 10
Hemoglobin 15,6 g/dL 13 17,5
Hematokrit 48,6 % 40 54
Trombosit 345 ribu/uL 150 400
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 135 145
Kalium 3,8 mmol/L 3,5 5,0
Klorida 97 mmol/L 94 111
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai
rujukan
Fungsi Ginjal
Ureum 30 mg/dL 20 40
Kreatinin 0,96 mg/dL 0,5 1,5

GDS 345 * mg/dL 60 - 110

 Diagnosis kerja :
Combussio grade II A 18%
 Loading RL 500cc
Ketorolac 1 ampul
Omeprazol 40mg
Tetagam 1gr
Ceftriaxon 1gr
O2 nasal
Deksketoprofen 1gr
Kompres luka dengan burnazin