EMERGENCY CASE:

KOMA
HIPOGLIKEMIA
ARRANGED BY: VITRIA NOVITA SARI
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Nomor RM : 121835
Tanggal Lahir : 01-07-1951
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : petani
Alamat : Tonjong, Brebes
Masuk RS : 19 Februari 2017 pukul 17.30 WIB
Keluar RS : 21 Februari 2017
 SUBJECTIVE
tidak sadarkan diri
Keluhan
Utama

Berdasarkan keterangan istri pasien, pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri beberapa menit setelah
selesai makan nasi lauk sayur asem pukul 16.00. Keluarga lain yang juga mengonsumsi makanan
yang sama tidak mengalami keluhan apapun. Dalam sehari pasien baru makan sore itu. Sebelum
makan pasien terlebih dulu minum obat diabetes. Dalam satu hari tersebut pasien banyak aktivitas di
luar sehingga tidak sempat makan. Waktu tidak sadarkan diri, pasien sempat kejang dan
RPS mengeluarkan busa dari mulutnya. Badan pasien juga banyak berkeringat dingin. Mual-mual,
muntah dan demam sebelum kejadian disangkal.

Pasien sudah 2 tahun menderita DM namun tidak rutin minum OAD. Sewaktu cek GDS untuk
persiapan operasi katarak pada mata kiri tanggal 16-2-2017, kemudian pasien diberi OAD dan
diminum secara rutin.
RPD Hipertensi, penyakit jantung, ginjal, maupun luka yang tidak kunjung sembuh disangkal
 Riwayat DM tidak diketahui pada orangtua dan saudara kandung pasien.
RPK

Metformin 2x500 mg
Glibenclamide 2x5 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Riwayat Levofloxacin eye drop
Pengobatan Balifex Plus eye drop

Dahulu sebelum didiagnosa DM sampai sudah terdiagnosa DM, pasien suka mengonsumsi
makanan apa saja dan tidak bisa mengontrol pola makannya.
Riwayat Personal
Sosial
 OBJECTIVE
No Pemeriksaan Hasil Px
1 Keadaan Umum tampak tidak sadar, mulut berbusa, baju basah oleh keringat
2 Kesadaran koma
3 GCS E1V1M1
4 Airway Clear, tidak ada tanda-tanda hambatan pada jalan napas
5 Breathing spontan, stridor (-), Sp O2 95%
6 Circulation nadi teraba regular, kuat angkat, akral dingin, CRT < 2 detik
7 Vital Signs TD = 180/100 mmHg, N = x/menit, R= x/menit, T = 0 C
8 Status Gizi BB = 85 kg, TB = 170 cm, BMI = 29,41 (overweight)
9 Kepala & Leher Pupil isokor (+/+), diameter pupil (3 cm/3 cm), refleks cahaya direk (+/+),
refleks cahaya indirek (+/+), CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), bibir kering
(-), mulut berbusa (+)
10 Thorax Pulmo : simetris (+/+), retraksi (-/-), sonor (+/+), vesikuler (+/+)
Cor : Ictus cordis teraba di SIC V medial linea midclavicularis sinistra, kuat
angkat, batas jantung tidak melebar, S1 S2 murni reguler, M (-), G (-)
No Pemeriksaan Hasil Px
11 Abdomen belly (+), BU (+) N, timpani, supel, NT (-)
12 Ekstremitas +/+
akral dingin +/+ , pitting edem
/
/

13 Refleks Patologis refleks Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Babinski (-/-)

Px Penunjang

1. GDS: 36 mg/dl (pukul 17.35)

PARAMETER HASIL
2. Laboratorium darah lengkap Angka Leukosit 11 ribu/uL ()
Netrofil 76% ()
Limfosit 8% ()
Monosit 4% (N)
Granulosit 86% ()
Basofil 0% (N)
Hemoglobin 8,6 g/dL ()
Hematokrit 30,3% ()
Trombosit 352 ribu/uL (N)
LED 110 mm/jam ()
 ASSESSMENT

KOMA
HIPOGLIKEMIA DM TIPE II

HIPERTENSI
STAGE II ANEMIA
PLAN
Penatalaksanaan awal di IGD pukul 17.45
Miringkan pasien
O2 nasal canule 4 lpm
Infus D10% 20 tpm
Bolus D40% 2 fl (50 cc)
Cek GDS pukul 18.45
Inj. Cefotaxime 2x1 gram IV (ST)
Inj. Ranitidine 2x50 mg (IV)
Inj. Dexamethasone 2x5 mg (IV)
OHO stop
Eye drop dilanjutkan sesuai instruksi Sp. M
Cek lab darah lengkap
 FOLLOW UP
Hari I (19 Februari 2017)
PUKUL 18.45 PUKUL 21.30 PUKUL 24.00
S/ Pasien sadar
O/ GDS: 272 mg/dl O/ GDS: 402 mg/dl
O/ Kesadaran: CM, GCS: E4V5M6
Vital signs:
P/ Cek GDS pukul 24.00 P/ Turun ke ruangan
BP = 180/90 mmHg, RR = 30 x/menit, HR = 100
x/menit, T = 360 C
Cek GDS besok pagi
Bibir mencong (-), deviasi lidah (-), uvula di
tengah
5/5
Kekuatan motoric 5/5

A/ Post koma hipoglikemia

DM tipe II
Hipertensi stage II
Anemia
P/ Posisi pasien bebas senyaman pasien
O2 nasal canule 4 lpm
Infus D10% 20 tpm

Cek GDS pukul 20.45

 Hari II (20 Februari 2017) Hari III RS (21 Februari 2017)
Pukul 07.20 Pukul 14.00
S/ Pasien mengatakan lemas S/ Pasien ingin pulang, lemas sudah berkurang, minta
O/ TD: 175/90 mmHg, GDS: 407 mg/dL pulang
A/ Post koma hipoglikemia O/ TD: 150/100 mmHg
DM tipe II A/ Post koma hipoglikemia
Hipertensi stage II DM tipe II
Anemia Hipertensi stage II
P/ Inf D10% diganti menjadi D5% 20 tpm Anemia
Inj. Cefotaxime 2x1 gram IV (ST) P/ Inj. Dexamethasone stop
Inj. Ranitidine 2x50 mg (IV) Inj. lain-lain lanjut
Inj. Dexamethasone 2x5 mg (IV) BLPL besok pagi
Obat dibawa pulang:
Metformin tab 3x500 mg
Univoxy 1x1 tab
Calsivask tab 1x10 mg
 TINJAUAN PUSTAKA

HIPOGLIKEMI GDS <60

mg/dL, atau
GDS <80
mg/dL dengan
gejala klinis.

komplikasi akut
diabetes
mellitus
ETIOLOGI
Kelebihan dosis obat terutama insulin atau OHO golongan sulfonylurea
Obat-obatan lain meskipun jarang terjadi namun dapat menyebabkan
hipoglikemi antara lain: beta blockers, pentamidine, dan kombinasi
sulfametoxazole-trimethoprim
Sehabis minum alcohol, terutama bila telah berpuasa lama
Intake kalori yang sangat kurang
Hipoglikemia reaktif
Infeksi berat, kanker stadium lanjut, gagal ginjal kronik, gagal hepar
Insufisiensi adrenal
Kelainan kongenital yang menyebabkan sekresi insulin berlebihan (pada
bayi)
Hepatoma, mesothelioma, fibrosarcoma
Insulinoma
Parasimpatik
GEJALA DAN TANDA KLINIS
lapar, mual, tekanan darah turun

Gangguan
lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara
otak ringan

keringat dingin pada muka, bibir atau

Simpatik tangan gemetar

Gangguan tidak sadar, dengan

otak berat atau tanpa kejang
 ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Penggunaan insulin atau - Pucat, - Kadar glukosa darah

OHO: dosis terakhir, waktu - Diaphoresis - Tes fungsi ginjal
pemakaian terakhir, - Tekanan darah turun - Tes fungsi hati
perubahan dosis - Frekuensi denyut jantung - C-peptide
- Waktu makan terakhir, meningkat
- jumlah asupan gizi - Peneurunan kesadaran
- Riwayat jenis pengobatan dan - Defisit neurologik fokal
dosis sebelumnya transien
- Lama menderita DM,
komplikasi DM, penyakit
penyerta: ginjal, hati, dll
- Penggunaan obat sistemik
lainnya: penghambat
adrenergik , dl
PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Gejala-gejala hipoglikemia
Gejala Adrenergik Gejala Neuroglikopenik
Pucat Bingung
Keringat dingin (diaphoresis) Bicara tidak jelas
Takikardi Perubahan sikap dan perilaku
Gemetaran Lemah yang berat
Lapar Disorientasi
Cemas Penurunan kesadaran
Gelisah Kejang
Nyeri kepala Mata sembab
Penurunan respon terhadap stimulus bahaya

2. Konsentrasi glukosa plasma yang rendah

3. Hilangnya gejala hipoglikemi setelah konsentrasi glukosa plasma meningkat
TATALAKSANA

Penatalaksanaan hipoglikemia pada

pasien yang bukan DM diseuaikan
Penatalaksanaan
dengan penyebab. Bila disebabkan
utama pada
oleh insulinoma maka pendekatan
hipoglikemia adalah
bedah yang dipilih. Sedangkan pada
mengatasi
gangguan fungsi ginjal dan hati yang
hipoglikemia dan
berat, maka asupan karbohidrat
mencari
adekuat yang rutin mutlak diperlukan.
penyebabnya dan
Pada defisiensi hormon adrenal, maka
penilaian keadaan
terapi penyakit penyebab dan
pasien
pemberian glukokortikoid dapat
mengatasi gejala hipoglikemia.
 HIPOGLIKEMIA

SADAR TIDAK SADAR

Suntik 50 cc D40% bolus (atau glukosa 0,5-1 mg iv/im bila penyebab insulin)
Infus D10% 6 jam/kolf
Pantau glukosa darah setiap jam
Berikan glukosa murni 30 gram (2 sdm) atau sirup/permen glukosa murni (bukan pemanis
pengganti glukosa atau glukosa diet/glukosa diabetes)
Berikan makanan mengandung karbohidrat arang
Stop obat hipoglikemik sementara
Periksa glukosa darah setiap 1-2 jam
BELUM SADAR
Pertahankan glukosa darah ~200 mg/dL (apabila sebelumnya tidak sidar)
Cari penyebab
Glukosa darah masih <100 mg/dL
Ulangi suntik 50cc D40%
Pantau glukosa darah setiap jam

BELUM SADAR

Ulangi suntik 50cc D40%

Pantau glukosa darah setiap jam

BELUM SADAR
Glukosa darah ~200 mg/dL

Suntik hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg iv bolus, dilanjutkan
2mg tiap 6 jam dan manitol 1 - 2 gr/kgBB setiap 6-8 jam
Cari penyebab lain penurunan kesadaran
 REFERENSI
PPK 05 Hipoglikemia.docx
American Diabetes Associaton. Diabetes Care. 2015:38(suppl 1): S1-S93.
Axelrod, Lloyd dkk. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. Oxford Academic: JCEM (The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism). (2009) 94 (3): 709-728. Diakses melalui https://academic.oup.com/jcem/article-
lookup/doi/10.1210/jc.2008-1410 tanggal 6 Maret 2017.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing. 2014. Hal 2355-2358.
Hamdy, Osama, dkk. Hypoglycemia. Medscape. 2017. Diakses melalui
http://emedicine.medscape.com/article/122122-overview tanggal 6 Maret 2017
Khardori, Romesh. Type 2 Diabetes Mellitus Medication. Updated 12 Jan 2017. Diakses melalui
http://emedicine.medscape.com/article/117853-medication#3 tanggal 6 Maret 2017
Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM.
2004. Hal 18-20.
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasillitas Pelayanan Kesehatan Primer. Edisi Revisi Tahun 2014.
Jakarta: IDI. 2014. Hal 540-543
PERKENI, 2015. Konsensus Penggunaan Insulin. Diakses melalui pbperkeni.or.id tanggal 3 Mei 2017.
Soemadji, Djoko Wahono. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jillid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006. Hal 1892:5
The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus. 2010. NHS Diabetes. Diakses
melalui http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_Hypo_Adults.pdf tanggal 6 Maret 2017