PLANES DE

BENEFICIO

COLOMBIA
 PLANES DE BENEFICIO - POS

Plan de Beneficios, es el conjunto de

servicios para la atencin en salud
que todo afiliado al Sistema General
de Seguridad Social en Salud tiene
derecho
 Cul es la finalidad del Plan de
Beneficios - POS?
El plan de Beneficios busca la proteccin
integral de las familias a la maternidad y
enfermedad general, en las fases de
promocin y fomento de la salud y la
prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin para todas las patologas.

Todos los afiliados al Sistema General de

Seguridad Social en Salud- SGSSS; ya
sean cotizantes o beneficiarios.
 QUE PLANES DE
BENEFICIO EXISTEN ?
PAB

POS

SOAT

URGENCIAS

ADICIONALES (PACS)
Plan de Atencin Bsica en Salud, (PAB)
ahora PIC, Plan de Salud Publica de Intervenciones Colectivas.

fomento de la salud y prevencin de la enfermedad:

focalizacin de personas con ms alto riesgo

prevencin como tamizaje en salud visual en nios
menores de 12 aos.

vacunacin a grupos poblacionales especficos

vacunacin antirrbica a los perros y gatos
Plan de Atencin Bsica en Salud, (PAB)
control de la calidad sanitaria de agua y alimentos
educacin al pblico en salud
control del consumo de tabaco y alcohol
planificacin familiar
desparasitacin escolar
deteccin precoz y control de enfermedades
transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra.
Es obligatorio para todas las entidades territoriales
(Departamentos, municipios y Distritos)

El PAB es financiado con recursos procedentes del Fondo de Solidaridad

y garantas (FOSYGA),;recursos procedentes de los impuestos a las
apuestas, licores y a las armas.
Plan Obligatorio de Salud, (POS)
Es el conjunto bsico de servicios de atencin en salud a
que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al
Rgimen Contributivo y Subsidiado.)
Los contenidos del POS son definidos por la CRES , antes
por el CNSSS.

incluyen educacin,
informacin y fomento de la salud,
la prevencin, diagnstico
rehabilitacin de la enfermedad
suministro de los medicamentos esenciales.
La atencin esta regulada a travs del Manual de Procedimientos e
Intervenciones (MAPIPOS).

ACTUALIZACION DEL POS RESOLUCION 6408 DE 2016

Plan Obligatorio de Salud, (POS)

EL POS se financian con los recursos

que les reconoce el Sistema General
de Seguridad Social en Salud por
concepto de las Unidades de Pago
por Capitacin (UPC), las cuotas
moderadoras y los copagos; (Se
financia con las contribuciones de
afiliados y empleadores a este
sistema.)
Atencin en accidentes de trnsito y eventos
catastrficos. (SOAT) (atencin en salud derivada de
accidentes de trnsito con cargo a la aseguradora del
vehculo causante del siniestro o al Fosyga segn sea el
caso) SOAT
El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza
el pago de la atencin en salud derivada de accidentes de
trnsito con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantas
(FOSYGA); tambin garantiza el pago a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPSs) por la atencin a
las victimas de catstrofes naturales, actos terroristas y
otros eventos aprobados por el CNSSS; cubre atencin,
trasporte asistencial, indemnizacin y gastos funerarios
que deriven de estas situaciones.
Atencin inicial de urgencias.
Todas las entidades que presten los servicios
de urgencias, atendern obligatoriamente a los
casos de urgencias vitales, an sin convenio o
autorizacin de la EPS respectiva, e incluso, lo
mismo ocurrir en el caso de personas no
afiliadas al sistema.

Todas las acciones realizadas a una persona

con patologa de urgencia y que tiendan a
estabilizarla en sus signos vitales, realizar una
impresin diagnstica y definirle el destino
inmediato, tomando como base el nivel de
atencin de la entidad que realiza la atencin.
PLANES ADICIONALES DE SALUD
Planes de atencin complementaria en salud. Es un plan de
contratacin individual, familiar o colectivo, que brinda servicios de fcil
acceso, con una red preferencial de IPS, mayor cobertura, comodidad y
tecnologa, ampliando los beneficios del Plan de Beneficios en Salud (PBS).

Planes de medicina prepagada, es un plan de atencin integral que

brinda servicios integrales.,( disminucin en tiempos de asignacin es un
contrato a trmino indefinido)

Planes de Atencin ante accidentes laborales: El SGSSS

garantiza la atencin en salud derivada de enfermedades adquiridas en el
trabajo y la atencin de accidentes de trabajo. Es financiado por el
empleador y administrado por una Administradora de Riesgos Laborales

Plizas de salud que se regirn por las disposiciones especiales

previstas en su rgimen general. (tiene un lmite de tiempo)
Los contratos de planes adicionales, aplica para afiliadas al Rgimen
Contributivo ya sea como cotizante o beneficiario.
ASEGURAMIENTO AL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:
ASEGURAMIENTO AL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:
OBJETIVO:

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene

como objetivo regular el servicio pblico esencial de salud y crear
condiciones de acceso para toda la poblacin residente del pas,
en todos los niveles de atencin.
 REGIMENES
DENTRO DEL
SGSSS

REGIMEN REGIMEN REGIMEN

CONTRIBUT SUBSIDIAD EXCEPCION
IVO O AL

VINCULADO
S
 REGIMEN CONTRIBUTIVO
DECRETO 806 DE 1998

Reglamenta la afiliacin al Rgimen de Seguridad Social

en Salud como servicio publico esencial y derechos de
los afiliados
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Poblacin
Vinculada a travs
de contrato de
trabajo
Aprendices en etapa
lectiva y productiva. Los servidores
(decreto 933 de abril pblicos
11 de 2003)
COTIZANTES
(Decreto 806
de 1998)

Madres comunitarias
(ley 1023 de 2006)
Pensionados

Trabajadores
independientes con
capacidad de pago
 1. Al (o a la) cnyuge,
compaero o compaera
permanente del afiliado,
independientemente de
que sean del mismo sexo.
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Hijos de cualquier edad
Hijos menores de 18 aos de con incapacidad
3. cualquiera de los cnyuges permanente o aquellos
(incluyendo los adoptivos),
2. que tengan menos de 25
que hagan parte del ncleo aos, que sean
familiar y que dependan estudiantes con dedicacin
econmicamente de ste. exclusiva y dependan
econmicamente del
afiliado.
A falta de cnyuge,
compaero o
compaera Los padres del afiliado que
permanente, e
hijos con derecho,
no sean pensionados y que
la cobertura familiar dependan econmicamente
puede extenderse a:
de ste
REGIMEN CONTRIBUTIVO
OTROS BENEFICIARIOS QUE PUEDEN ACCEDER

Cuando dependan
econmicamente del afiliado,
tengan un parentesco hasta el
tercer grado de consanguinidad
(padres, hijos, abuelos, nietos,
hermanos, bisabuelos, biznietos, Para esto se debe pagar
tos y sobrinos) o sean menores por cada beneficiario un
de 12 aos si no son aporte adicional (la
consanguneos. denominada Unidad de
Pago por Capitacin
UPC- que vara segn la
edad, el sexo y el lugar
de residencia de las
mismas) y deben
mantenerlos afiliados por
lo menos un ao.
 Automticamente queda
afiliado a la EPS a la que
pertenezca la madre bastar
LOS RECIEN NACIDOS nicamente el certificado de
nacido vivo, sin embargo,
deber presentarse ante la
respectiva Entidad
Promotora de Salud, dentro
del mes siguiente al
nacimiento, el registro civil
con el fin de legalizar la
correspondiente afiliacin.

Para el caso de la beneficiaria menor de 18 aos o que

tenga menos de 25 aos, que tenga la calidad de
estudiante con dedicacin exclusiva, dependa
econmicamente del cotizante, y que sea madre de un
recin nacido, este tendr derecho a los servicios de
salud hasta el primer ao de vida sin que tenga que
pagar UPC adicional.
PORCENTAJE DE COTIZACION Y PAGOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO:
(Decreto 2400 de 2002)
 Base de cotizacin

Mnima en Mxima en
salud es de salud es de
1 SMMLV 25 SMMLV
Las personas afiliadas al Rgimen Contributivo deben realizar pagos
correspondientes a:
Aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad
Social (Salud, Pensin y riesgos laborales).

Cuotas moderadoras(ACUERDO 260 DE 2004)

Copagos(ACUERDO 260 DE 2004)

 La prestacin del servicios incluidos en el POS

El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal

derivado por enfermedad o accidente no laboral.

El subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.

Cuando se requiere de servicios adicionales del POS, deber financiarlos

directamente.

Cuando no se tenga capacidad de pago, podr acudir a las instituciones

publicas y privadas que tengan contrato con el estado.
 PERIODO DE COTIZACION:
De acuerdo con el artculo 32 de la Ley 1438
de 2011, desde el 1 de enero de 2012 no
existen periodos mnimos de cotizacin en el
Sistema General de Seguridad Social en
Salud para ningn servicio ni procedimiento,
lo cual, no puede confundirse con la
cobertura de servicios.

Cobertura de servicios: Para el caso del

trabajador dependiente, salvo el tema de
urgencias, inicia una vez transcurridos los
primeros 30 das despus de la afiliacin, a
diferencia del trabajador independiente quien
una vez inscrito y cancelada su primera
cotizacin, tendr derecho a recibir
conjuntamente con su familia de manera
inmediata, la totalidad de los beneficios
contemplados en el plan obligatorio de salud.
A partir del primero de enero del 2012 no habr periodo
de carencia en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, Pargrafo transitorio art. 32 de la ley 1438 de 2011
 AFILIACION DEBE SER MINIMA DE UN AO A LA EPS
PROTECCION LABORAL
Las normas de Seguridad Social en Salud dan un periodo de
gracia al trabajador as:

EL cotizante como sus familiares beneficiarios al servicio de

Salud, seguirn gozando de todos los beneficios que contempla el
Plan Obligatorio de Salud POS-, hasta por 30 das mas, contados
desde la desafiliacin.

Si el cotizante logr permanecer ms de 5 aos afiliado a una

misma EPS, el Periodo de Proteccin Laboral se ampliar a 3
meses, contados a partir de la fecha de su desafiliacin.

EL cotizante y sus beneficiarios, tendrn derecho a que durante el

trmino de Proteccin Laboral se les siga atendiendo por las
enfermedades que venan en algn tipo de tratamiento mdico y
por supuesto, toda urgencia.
REGIMEN SUBSIDIADO
REGIMEN SUBSIDIADO

ACUERDO 415 DE 2009

Define la forma y condiciones de operacin del Rgimen

Subsidiado del SGSSS, criterios para identificar y
seleccionar a los beneficiarios de los subsidios, el
procedimiento de afiliacin, as como las condiciones de
permanencia y prdida del subsidio.

Se especifican las condiciones del proceso de

contratacin entre las Entidades Territoriales
responsables de la operacin del Rgimen Subsidiado y
las EPS-S
REGIMEN SUBSIDIADO
Beneficiarios del Rgimen Subsidiado

De conformidad con la ley

son beneficiarios del
Rgimen Subsidiado, toda la
poblacin pobre y vulnerable,
clasificada en los niveles I y
II del Sisbn o del
instrumento que lo sustituya,
siempre y cuando no estn
afiliados al Rgimen
Contributivo o deban estar
en l o en otros regmenes
especiales y de excepcin.
Esta poblacin recibir
subsidios plenos o totales.
 REGIMEN SUBSIDIADO
Mecanismos de identificacin de los
beneficiarios
Se har en todos los municipios del
pas mediante la aplicacin de la (SISBEN):Sistema de
encuesta Sisbn y listados censales Identificacin de
Potenciales Beneficiarios
Utilizacin de la encuesta Sisbn: la de Programados
realizar el DNP, y es vlida la ultima Especiales
encuesta. El Sisbn (Sistema de
Seleccin de Beneficiarios). (SISBEN) es una herramienta
que clasifica a los individuos
Los hogares encuestados obtienen un de acuerdo con su estndar de
puntaje y un nivel que les prioriza para vida y permite la seleccin
la asignacin de subsidios. Se clasifica tcnica, objetiva, uniforme y
en los niveles 1 2 del Sisbn: equitativa de beneficiarios de
Nivel 1 = De 0 a 47,99 puntos. los programas sociales que
Nivel 2 = De 48,00 a 54,86 maneja el Estado, de acuerdo
puntos con su condicin
socioeconmica particular.
REGIMEN SUBSIDIADO Utilizacin de listados Censales:

Poblacin infantil
Personas incluidas abandonada a
en el programa de cargo del Instituto Menores
proteccin a Colombiano de desvinculados
testigos. Fiscala Bienestar Familiar. del conflicto
General de la (ICBF)
armado. (ICBF)
Nacin.

Poblacin infantil
Poblacin ROM. vulnerable bajo
Direccin de proteccin en
Etnias del instituciones
Ministerio del diferentes al ICBF.
Interior y de (alcaldas
Justicia municipales.)
Utilizacin de
listados Censales:

Poblacin rural
Poblacin en
migratoria.
condiciones de
gremios agrcolas
desplazamiento
o las
forzado. ACCION
organizaciones
SOCIAL
campesina

Personas mayores
en centros de
proteccin. Comunidades
(alcaldas Indgenas.
Poblacin
municipales o
distritales). desmovilizada. la
Alta Consejera
para la
Reinsercin
REGIMEN SUBSIDIADO
Recibir los mismos servicios de
salud incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud del Rgimen
Contributivo, tales como atencin
de urgencias en cualquier IPS
pblica o privada de todo el pas,
consulta mdica general y
odontolgica, atencin en
ortopedia y traumatologa,
servicios de laboratorio clnico,
procedimientos quirrgicos,
atencin en ginecoobstetricia,
oftalmologa, medicina interna,
neurologa, dermatologa y
psiquiatra, suministro de
medicamentos, servicios
ambulatorios y hospitalizacin,
entre otros.
VINCULADOS
 POBLACION EN CONDICIONES DE POBREZA, NO asegurados o VINCULADOS

Poblacin con encuesta SISBEN con un puntaje superior a 54.86

puntos por lo cual no podran acceder al Rgimen Subsidiado.

Estudio social de caso por parte del Hospital donde requiere el

servicio Instrumento Provisional

Poblacin que no cuentan con Encuesta SISBEN.

Poblacion Identificada por el SISBEN, no afiliada a una EPS -

Subsidiada aun:
Poblacion nivel 1 del SISBEN
Poblacion nivel 2 del SISBEN
Poblacion nivel 3 del SISBEN
No tiene Asegurador pero el Estado actua como Responsable atendiendolos en sus
hospitales publicos
Encuesta de otro municipio debe solicitar encuesta SISBEN para
Bogot.
Las atenciones requeridas en cualquier hospital de la Red
Adscrita al Distrito tienen un subsidio del 70%.

POBLACION NO ASEGURADA CONSIDERADA CON

CAPACIDAD DE PAGO - PARTICULAR

Poblacin Identificada nivel 4,5,6, del SISBEN

Poblacin considerada como Particular o Privados

que paga directamente por sus servicios
DEBEN AFILIARSE AL REG. CONTRIBUTIVO-
REGIMEN EXCEPCIONAL
REGIMEN EXCEPCIONAL

Miembros de la Fuerzas militares y Polica.

Personal civil del Ministerio de Defensa,
Polica Nacional y en la Justicia Penal
Militar (vinculado antes de 1 abril de
1994).
Profesores pertenecientes al magisterio.
Afiliados al sistema de salud adoptado por
las universidades.
Servidores pblicos de Ecopetrol.
Los beneficiarios de los mismos, teniendo
los mismos derechos que el cotizante.