Retardo de consolidacin/No Unin

Retardo de consolidacin / No unin

Tadashi Tanaka, Chiba, Japan

 Retardo de consolidacin/No Unin

Objetivos
La patologa
- Definicin de retardo de consolidacin y de la no unin
- Evolucin natural de la curacin de una fractura
- Causas de una consolidacin problemtica

El tratamiento
- Clasificacin de las seudoartrosis
- Principios de su tratamiento y tcnicas quirrgicas
- Especial consideracin a la seudoartrosis infectada

Prevencin de la seudoartrosis
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Definicin de una consolidacin problemtica

Retardo de consolidacin
Fracaso de la consolidacin en el tiempo normal esperado
para el tipo y localizacin de la fractura

No unin
Consolidacin retardada y la fractura ha cesado de mostrar
cualquier evidencia de consolidacin

Seudoartrosis
68 meses Formacin de una falsa articulacin donde existe una
cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana
sinovial
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Consolidacin de la fractura
qu es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
Consolidacin con formacin de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!

Consolidacin indirecta
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Consolidacin de una fractura

1. Inflamacin Hematoma

Clulas mesenquimales
2. Callo blando
Tejido de granulacin

* Formacin sea
3. Callo duro intramembranosa
ponteo seo
Osificacin encondral
4. Remodelacin
Movimiento excesivo

Fallo del ponteo seo

* Nonunion
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Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa)

- Instabilidad

- Infeccin

- Otras
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Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre
(biologa)
Traumtica o
yatrognica
- Instabilidad

- Infeccin

- Otros
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Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre
(biologa)
Traumtica o
- Instabilidad yatrognica

- Infeccin
- Estabilizacin
inadecuada
- Otros - Resorcin sea
del foco en
fracturas simples

muy flexible hendidura

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Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre
(biologa)
Traumtica o
- Instabilidad yatrognica

- Infeccin
- Estabilizacin
inadecuada
- Otros - Resorcin sea
del foco en
fracturas simples
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Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa)

- Instabilidad Traumtica o
yatrognica
- Infeccin
- Estabilizacin
inadecuada
- Otros - Resorcin sea
del foco en
fracturas simples
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropata
- Diabetes, parapleja, alcoholismo
crnico etc.
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Clasificacin de las seudoartrosis

Foco
- Diafisario
- Metafisariol:
- Extraarticular
- Intraarticular

Callo
- Hypertrfico
- Atrfico

Infeccin
- Asptica
- Infectada
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Diagnstico de la seudoartrosis

Historia
Signos clnicos:
- Dolor No progresin de la consolidacin
- Movilidad del foco
Rx. seriadas

Diagnstico precoz del retardo:

- Hinchazn, rubor, dolor
- Movilizacin del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
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Caractersticas de diversos tipos de seudoartrosis

Vascularizada Avascular

Hipertrfica / viable No viablel? No viable

Pata de Pezua de Atrfica Necrtica Defecto

elefante caballo
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Caractersticas de la seudoartrosis hipertrfica

Vascularizada

Hipertrfica / viable
-Biologa: buena
-Falta de estabilidad

Por lo tanto, el tratamiento consiste en:

-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto seo

Pata de Pezua de
elefante caballo
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Caractersticas de la seudoartrosis atrfica

Avascular

No viable?
- Biologa: mala

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar
- Aporte de injerto seo autlogo

Atrfica
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Caractersticas de las seudoartrosis no viables

Avascular

- Biologa: ausente No viable

- Inestabilidad?

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar
- Injerto seo u otro tipo de reconstruccin

necrtica defecto
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Principios del tratamiento

- Estabilizacin

- Mejora de la biologa

- Curacin de la infeccin
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Estabilizacin

La estabilizacin mecnica es esencial para permitir la

calcificacin del fibrocartlago en el foco

- Osteosntesis con placa

- Enclavado intramedular

- Fijacin externa
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Estabilizacin - Placas

- Osteosntesis con placa

- Probablemente la mejor tcnica

- Compresin interfragmentaria y correccin de una
deformidad en una nica intervencin

- Invasivo?
- Mayor tiempo sin marchar con carga completa
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Estabilizacin

- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijacin externa

- La placa ondulada
aumenta la estabilidad
local y facilita la
colocacin del injerto

- Compresin con tornillo de traccin o con el compresor

- La placa debe colocarse en la cara de tensin
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LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis)

70 aos
mujer

1 ao tras la lesin

7 meses postoperatorio (placa+injerto)

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LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis)

70 aos, mujer
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Estabilizacin Enclavado IM

- Biomecnicamente mejor
- Bloqueo dinmico para:
- estabilidad rotacional
- compresin axial (dinamizacin)

- difcil introducir el clavo

- limitacin de su uso en la regin metafisaria
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42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 aos, hombre

UTN 8m
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42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 aos, hombre

4 meses tras un
Enclavado fresado

Causas frecuentes
de unin retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado
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Estabilizacin - Fijacin Externa

- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado

- No se lesiona el foco de fractura
- Correccin de deformidades multiplanares complejas
- Distraccin del callo

- Pocas ventajas en seudoartrosis aspticas

- Infeccin del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente
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Principios del tratamiento

- Estabilizacin

- Mejora de la biologa

- Curacin de la infeccin
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Injerto seo - autoinjerto esponjoso

Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente

- Osteognico fuente de clulas seas vivas

- Osteoinductor reclutamiento de clulas mesenquimales locales

- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo

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Injerto seo - autoinjerto esponjoso

Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente
- Osteognico fuente de clulas seas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de clulas mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Cresta iliaca Cresta iliaca
Chips anterior posterior
corticoesponjosos

Bloque de hueso
bicortical

Hueso esponjoso
puro
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12-B2.2
68 aos, mujer

8 meses tras
el accidente
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12-B2.2
68 aos, mujer

Placa + Injerto 1 ao
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Decorticacin (Judet, 1972)

Decorticacin Injerto seo esponjoso

Injertos seos pediculados que mantienen su insercin muscular

Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
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Injerto seo - sustitutos seos y otras sustancias

- Hidroxiapatita
- Fosfato triclcico
- Factores de crecimiento
- Protenas morfogenticas (BMP)
- y otros

- Contribuyen al relleno de las cavidades seas y a su reconstruccin

debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora

- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y

vascularizacin)
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Distraccin del callo

Osteognesis por distraccin del callo (Ilizarov)

- Grandes defectos segmentarios

- Histognesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operacin adicional
en el punto de encuentro distal

22 aos, hombre, Gustilo Grado III A

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Injertos seos libres vascularizados

63 aos, hombre - Seudoartrosis infectada

- Gran defecto seo segmentario

- Peron o cresta iliaca
- Hipertrofia gradual

- Largo tiempo hasta la marcha

con carga completa
- No indicado en huesos grandes

Peron tras autoinjerto esponjoso

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Tratamientos coadyuvantes

Estimulacin electromagntica
Ultrasonidos
(ultrasonido pulstil de baja intensidad)
ESW (Ondas de Shock Extracorpreas)

Parecen producir cierto efecto fsico

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Tratamiento

- Desbridamiento

- Estabilizacin

- Reconstruccin de los tejidos blandos

- Reconstruccin sea

- Antibiticos
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Tratamiento
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remocin de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad

- Estabilizacin normalmente con un fijador externo

- Reconstruccin tej. blandos injerto cutneo, colgajo muscular, colgajo

vascularizado

- Reconstruccin sea decorticacin, autoinjerto esponjoso,

distraccin del callo, injerto seo libre
vascularizado

- Antibiticos sistmicos, tpicos (bolas con antibiticos)

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Prevencin de la seudoartrosis
Fijacin biolgica como operacin primaria
Preservacin de la vascularizacin sea y de los tejidos blandos
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Prevencin de la seudoartrosis

- La causa mas comn de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y

tratar un retardo de consolidacin

-Una cuidadosa evaluacin de los signos clnicos y radiolgicos

anormales

- Un adecuado tratamiento postoperatorio

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Resumen
- Definicin de retardo de consolidacin y no unin, y la evolucin natural
de la curacin de la fractura.

- Causas de una curacin sea problemtica como la vascularidad, la

inestabilidad y la infeccin.

- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unin:

- estabilizacin
- mejora de la biologa
- erradicacin de la infeccin

- Como prevenir el retardo de consolidacin y la no unin:

- realizar una fijacin biolgica como operacin primaria
- reconocimiento precoz de un retardo de consolidacin