Anda di halaman 1dari 19

No.

RM : 375322
Ruangan : Garuda bawah
Nama : Tn. Irsan
Umur : 39 Tahun
Tanggal Masuk : 02 - 8 2017
Dokter : dr. M. Ikhlas, Sp. B, M.Kes

www.themegallery.com
Keluhan utama ;
Benjolan pada daerah dagu sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang ;


Pasien merupakan rujukan dari poli bedah masuk dengan keluhan
benjolan pada dagu kanan yang dialami sejak tahun 2014, awalnya
benjolan seperti jerawat dan lama kelamaan mulai membesar. Terdapat
juga benolan lain pada daerah dada kiri namun berukuran kecil. Pasien
tidak mengeluh nyeri serta gatal pada daerah benjolan tersebut. Mual (-
), muntah (-), demam (-), BAB biasa dan BAK lancar.

Company Logo www.themegallery.com


Riwayat penyakit terdahulu :
-

Riwayat penyakit dalam keluarga :


-

Riwayat berobat :
Sebelumnya pasien berobat di Poli Bedah Anutapura

www.themegallery.com
Pemeriksaan fisis :
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6

Tanda Vital :
Nadi : 76 kali/menit
Tensi : 120/80 mmHg
Suhu : 36,7 0C
Respirasi : 22 kali/menit
Kepala :
Wajah : Pucat (-)
Bentuk : Normochepal
Rambut : Hitam lurus

Mata :
Exophtalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Corneal Reflex : (+/+)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Lensa : Tidak diperiksa
Fundus : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Gerakan : Nistagmus (-)
Telinga :
Sekret : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

Hidung :
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

Mulut :
Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
Selaput mulut : Normal
Gusi : Normal
Bau pernafasan : Normal

www.themegallery.com
Tonsil :
Disfagia : Tidak ada
Tonsil : T1-T1
Pharynx : Hiperemis (-)

Leher :
Trachea : Normal
Kelenjar : Normal
Kaku kuduk : Negatif
Lain-lain : Meningismus (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Company Logo www.themegallery.com


Thorax :
Inspeksi : Simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung :
Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
Ictus Cordis :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bising : Negatif

www.themegallery.com
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Genitalia : Tidak dilakukan


Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Tulang Belulang : Normal

Otot-otot
Atrofi (-)

Refleks-refleks
Fisiologis : N/N/N/N
Patologis : -/-/-/-

www.themegallery.com
Status lokalis :
Regio : Submandibula dextra
Inspeksi : Tampak massa sebesar kelereng, warna massa sama dengan warna
kulit sekitar, terdapat puncta pada massa
Palpasi : Teraba massa pada submandIbula dextra dengan ukuran 3x2 cm,
konsistensi lunak, mobile, nyeri tekan (-)

Company Logo www.themegallery.com


Resume :
Anamnesis :
Pasien masuk dengan keluhan benjolan pada daerah dagu sebelah kanan
yang dialami sejak tahun 2014 sebesar kelereng. Pasien tidak mengeluh
nyeri serta gatal, mual (-), muntah (-), BAB biasa dan BAK lancar

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 76 kali/menit,
Tensi :120/80 mmHg, Suhu : 36,70C, Respirasi : 20 kali/menit, Vas : 3.

Status lokalis :
Regio : Submandibula dextra
Inspeksi : Tampak massa sebesar kelereng, warna massa sama dengan
warna kulit sekitar, terdapat puncta pada massa
Palpasi : Teraba massa pada submandubula dextra dengan ukuran
3x2 cm, konsistensi lunak, mobile, nyeri tekan (-)
Diagnosis Kerja :
Tumor submandibula dextra

Terapi :
Medikamentosa
-
Non Medikamentosa
Pasien dipuasakan
Rencana operasi besok

Prosedur Tindakan
Rencana Excisi Biopsi

www.themegallery.com
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

RBC 5,11 x106 /m2 Nilai rujukan 4,7 6,1


WBC 8,60 x103/ m2 Nilai rujukan 4,8 10,8
HGB 14,3 g/dl Nilai rujukan 14 18
HCT 42,0 % Nilai rujukan 42 - 52
MCV 82,0 % Nilai rujukan 80 - 99
MCH 28,0 % Nilai rujukan 27 - 31
MCHC 34,0 % Nilai rujukan 33 37
PLT 273 x103/ m2 Nilai rujukan 150-450 x
103/uL

www.themegallery.com
KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 89 80-199 mg/dl

Ureum 11 10,0 50,0 mg/dl


Creatinin 0,93 Lk : 0,70 1,20 mg/dl
Leukosit - Negatif

SGOT 26 6-30 u/l


SGPT 64 7-32 u/l

HBsAg Non reaktif Non reaktif


Anti HCV Non reaktif Non reaktif

Company Logo www.themegallery.com


Foto Thorax PA ( 24 Juli 2017 )
Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada
foto thorax ini

Pemeriksaan FNAB
Kesimpulan : R. Submandibula : Suatu
peradangan kronik

Company Logo www.themegallery.com


Pasien baring dengan posisi supine di meja operasi dengan general
anasthesia
Disinfeksi dan draping procedure
Incisi di superficial tumor,diperdalam hingga tumor dicapai
Tumor dipisahkan dari jaringan sekitarnya, didapatkan tumor dengan
ukuran 3x2 cm, berbatas tegas, melekat pada dasar
Kontrol perdarahan
Jahit sunkutis dan kutis (interupted)

Company Logo www.themegallery.com


Tanggal 04 Agustus 2017 P0H 1
S : nyeri luka operasi (+), mual (-), muntah (-), flatus (+), BAB (+)
O: TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 74 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 C
Status lokalis: luka operasi tampak kering, tidak ada pus, bengkak (-)
A : Post Ekcisi biopsi ec. Tumor submandibula dextra
P:
IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12Jam/IV
Inj. Ketororac 30mg/8 jam/IV
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam/IV
Inj. Asam tranexamat 500mg/8jam/IV

Company Logo www.themegallery.com