Anda di halaman 1dari 24

21 Agustus 2017

Pedoman

PERMENKES NO. 11
TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
Page 1
Page 2
SOURCES :
LOKET

Banyak pasien yang datang setelah loket tutup


Pasien menyerahkan dahak di loket tanpa pakai masker padahal itu sudah
jelas wewenangnya medis -> kurangnya perawat medis memberi penjelasan-
sosialisasi pada pasien
Kurang tepatnya sistem yang ada di pkm
Apabila pasien mendaftarkan 2x sehari dengan beda nama, petugas
kebingungan mencari-cari family foldernya
Seringnya pasien tidak membawa KTP dengan SDM yang rendah menyulitkan
petugas
Seringnya pasien tidak membawa kartu identitas sengaja atau tidak
memperlambat proses administrasi
Pasien tidak membawa kartu berobat
No urut register tidak urut, family folder tidak urut
Petugas kurang konsentrasi
Salah memasukkan kartu status pasien ke Family folder px lain
Tidak bawa kartu bpjs
Petugas datang tidak datang sesuai dengan jam buka
Kmptr trouble ,inet, simpus
Petugas lambat mengambil family folder .salah1
Petugas kurang ramah (BPP). Salah 1
BP

Resiko pasien tertular TB


Minta rujukan pasiennya tidak ikut untuk rujukan baru & pasien
yang tidak mrs
Solusi bagi pasien yang tidak mrs tetapi tidak bisa dtg ke pkm=
jemput px dirumah dengan ???
Sirkulasi udara kurang bagus -> resiko tertular penyakit
Peralatan medis kurang lengkap -> handscoon no 7,5 tidak ada
dan yang lainnya banyak yang kurang
Obat kurang lengkap
Ada sebagian pasien ridak mematuhi peraturan -> diluar jam,
tidak bawa kartu/ kartu identitas lain, pasien tidak datang
Meja dan komputer, printer kurang & rusak
Lantai BP masih undak-undakan
Tidak ada alur pelayanan yang jelas, peta ruangan, dan arah
penunjuk masing-masing unit x
BAB 8 Nama obat yang alergi, biasanya ditulis di halaman
depan status saja sehingga bila status tebal tidak tertulis
dibagian lain jadi petugas tidak mengetahui alergi
Pasien tidak memakai gelang identifikasi
Pasien ada yang tidak mengetahui kalau ada kursi roda
Keterbatasan obat dan obat emergency tidak tersedia
lengkap
Peralatan tidak lengkap
Beberapa alat & bahan medis yang seharusnya disposible
tapi masih dipakai lagi
Klorin habis
Ada pasien yang merasa didahului oleh pasien antrian baru
Status dipanggil ternyata pasien tsb tidak sakit, yang sakit
anggota keluarga lain
Belum ada manajemen agar obat & alat yang kosong segera
dipenuhi
Belum ada pelimpahan tugas secara tertulis dari dokter
kepada perawat
Resiko pasien jatuh dengan adanya lantai licin, pintu masuk
tidak rata
Petugas tidak menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
pasien
GIGI

Status pasien belum dimasukkan di simpus


Pasien salah masuk POLI
Petugas salah ambil status sehingga antrian tidak lagi urut
Terjadi penumpukan kartu status pasien (antrian panjang)
karena petugas belum hadir / alat rusak/ gangguan sarana/
pasien yang sudah masuk belum selesai dilakukan tindakan
Pasien tidak tahu caranya duduk di dental chair (lewat depan &
membungkuk padahal seharusnya lewat samping)
Anak pasien bermain disekitar kabel & dental chair
Kompresor & Dental chair rusak (lampu mati /tidak terang, tidak
bisa naik turun/ depan belakang)
Instrumen rusak (scaler, highspeed, lowspeed)
Gangguan pada sarana (air, listrik mati)
Alat (bur, tang cabut per regio, alat endodontic) dan Bahan
tidak lengkap (bahan endodontic, bahan tambal komposit, gic)
sehingga melakukan perawatan seadanya / tidak sesuai SOP
Petugas tidak mencuci tangan sebelum & sesudah perawatan

Solusi rujukan internal : pasien rujukan dilayani setelah pasien


poli sebelumnya selesai dikerjakan
Petugas tidak memakai handscoon & masker saat melakukan perawatan
Petugas tidak melepas handscoon & masker lalu memegang benda
sekitar
Petugas salah melakukan perawatan (salah diagnosa, gigi, perawatan
yang dilakukan) -> bisa terjadi karena paksaan pasien
pasien salah memberikan informasi
Hanya ditanyakan kepada pasien apakah ada penyakit sistemik, tanpa
dilakukan pengecekan terlebih dahulu
Pasien tidak mengetahui apakah mempunyai penyakit sistemik atau tidak
Pasien tidak mengaku mengenai penyakit sistemik /immunocompromised
yang diderita
Petugas tidak mengecek tensi pasien saat akan dilakukan ekstraksi
Pasien ketakutan
Pasien shock
Pasien alergi
Pasien perdarahan (saat scalling & ekstraksi)
Petugas tidak menjelaskan diagnosa pasien, perawatan apa yang akan
dilakukan, instruksi post treatment, obat & kapan kontrol
Obat tidak lengkap
Pasien tidak mengikuti instruksi dari petugas
Kartu pasien ketinggalan kembalikan ke loket
KIA

Keluhan pasien kurang jelas


Pasien minta dilayani cepat
Pasien shock/ alergi terhadap obat imunisasi /
suntik KB
Persyaratan untuk KB dan pap smear dari BPJS
terlalu banyak dan ada miskom petugas-pasien
sehingga pasien sering bolak-balik
Pasien dari faskes lain
Ibu hamil resti jarang mau dirujuk & pindah ke
bidan lain
Petugas kurang menguasai komputer/ menginput
Salah posisi penyuntikkan imunisasi
Alat kontrasepsi datang telat
Alkon datang berlebihan
Alkon yang datang sudah mendekati ED
Pasien post SC takut , petugas takut pasang IUD jika kurang dari 6
bln
Pasien kurang paham reaksi imunisasi sehingga sering panik &
marah kepada petugas
KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) jarang dilaporkan oleh pasien
Ruang pemeriksaan yang tidak nyaman -> dipan tempat
pemeriksaan terlalu sempit, kurang luas, dan panjang
Penanganan shock anafilaktik -> perlu dilakukan pelatihan
kegawatdaruratan skala puskesmas untuk di rujuk
PI pelindung diri yang belum sesusai dengan SOP
Tempat PPI yang harus dipenuhi
Pasien meminta rujukan kebidanan tanpa indikasi (masuk ke BP
juga)
Px post SC minta dirujuk lagi ke rs pdhl sudah kontrol rs 1x ->
seharusnya tidak perlu dirujuk kembali ke RS kalau sudah kontrol 1x
LAB

Pasien tidak membawa uang


pasien minta periksa dobel
Reagens habis
Pasien takut
Alat rusak
Petugas salah panggil nama pasien
Sample tertukar
Petugas salah melakukan pemeriksaan
Petugas salah membaca hasil
Petugas tidak cepat melakukan pemeiksaan dan memberikan hasil
Petugas tidak menggunakan blanko hasil pemeriksaan &
memberikan hasil ke pasien
Petugas sakit (tidak masuk kerja) dan tidak ada pengganti
Pasien memberikan sample terlalu siang mendekati jam tutup
pelayanan
OBAT

Pasien yang dipanggil tidak sesuai dengan pasien yang


datang ->keliru obat
Petugas salah memasukkan obat ke klip obat sehingga
dosis tidak sesuai yang diresepkan
Obat dengan nama dan tampilan yang mirip
Pasien dengan nama yang sama/ mirip
Petugas pengganti adalah non farmasi jadi kurang
memahami analisa dosis, signa, indikasi & kontraindikasi
Salah membaca nama pasien
Salah membaca resep
Petugas POLI lupa membubuhkan tanda urgent pada resep
pasien sehingga pasien urgent tsb tidak didahulukan
Petugas POLI menginput resep obat disimpus dengan resep
tulisan manual dilakukan bersamaan sehingga 1 pasien
dilayani resep 2 kali
Petugas pengganti kurang pengetahuan LASA
P2P

Ketepatan menscreening tiap kunjungan pasien yang memiliki


faktor resiko sangat kurang dan/ sering tidak didahulukan
Identifikasi kurang lengkap
Tidak ada komunikasi yang baik antara petugas- pasien untuk
kesiapan pasien menerima hasil tes dan atar petugas
Petugas poli lain kurang pemahaman mengenai cara steril alat,
-semua petugas layanan klinis harus tau cara steril. Bu ri kasih
pelatihan ttg tsb tapi seharusnya tiap poli ada jp nya masing-
masing.
BP alat tidak terjaga dengan baik, setelah alat dipakai langsung
digeletakkan tidak langsung dicuci.
Pasien tidak patuh minum obat
Petugas tidak /kurang melakukan pemantauan dan pendampingan
Tempat cuci tangan pasien belum tersedia
Alur layanan yang kurang dipatuhi
Teknik PPI belum memenuhi syarat
Petugas mempunyai dokumentasi sendiri, lab sendiri, tiap unit
sendiri, konselor sendiri
KESLING

Pasien tidak / kurang mendengarkan &


memperhatikan penyuluhan dari petugas
Petugas BP tidak / lupa merujuk pasien ke
klinik sanitasi
Di gedung baru letak ruang klinik sanitasi
berjauhan dari ruang BP sehingga akan
memberatkan pasien
Pasien ISPA & TB paru tidak memakai
masker
Ruang klinik sanitasi masih gabung dengan
ruang pelayanan yang lain
GIZI

Masih ada wanita menikah dibawah umur


sehingga pada saat diberi penyuluhan /
arahan oleh petugas tidak mengerti/ bodoh
-> hub dgn bumil kek, balita,
Ibu balita yang gizinya kurang / kurus
merasa malu untuk melakukan perawatan
Petugas tidak bisa mengontrol konsumsi
kapsul vit A pada ibu nifas karena langsung
diberi 2 kapsul
TERIMA KASIH