Anda di halaman 1dari 45

CHF ec suspect demam rematk

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakt


IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AD
Umur : 7 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Pria
Alamat :Jl. Centex GG. Galur
VII/89
Ciracas, Jakarta Timur
Pekerjaan : pelajar
Agama : Islam
IDENTITAS ORANG TUA/WALI

AYAH IBU

Nama : Tn. TH Nama : Ny. SA


Agama : Islam Agama : Islam
Umur : 50 tahun Umur : 43 tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : TNI AL - SERMA Pekerjaan :PNS.
Alamat : Jl. Centex GG. Galur Hubungan dengan orang tua :
VII/89 Ciracas, Jakarta Timur
Anak kandung
Gaji :
ANAMNESIS
Keluhan utama : Mual muntah
Keluhan tambahan: nyeri perut, nyeri sendi, tidak mau makan
Onset : + 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sejak 7 hari SMRS


Muntah 3 kali
Muntah dalam sehari
Muntah berisi
makanan

Mual dirasakan Nafsu makan


Mual setiap setelah menurun
makan
ANAMNESIS KELUHAN TAMBAHAN :

Nyeri
perut
kanan

+ 7 hari Nyeri Terus


SMRS Perut menerus

Bertambah
jika ditekan
ANAMNESIS KELUHAN TAMBAHAN :

sesak
pasien lupa sejak kapan merasa
sesak. Sesak dirasakan pasien
muncul setelah
beraktifitas berat seperti
bermain sepak bola bersama
teman temannya.
Sesak tidak dipengaruhi posisi
badan
Nyeri Sendi
Nyeri pada kedua lutut
Nyeri muncul tiba tiba beberapa hari
belakangan ini.
Nyeri terus menerus dan bertambah apab
digerakkan.
Nyeri tidak disertai bengkak kemerahan
pada sendi.
ANAMNESIS KELUHAN TAMBAHAN :
Disangkal : demam, nyeri dada,
terdapat ruam ruam pada
badan, dan benjolan pada badan
disangkal. Pasien belum BAB
semenjak 3 hari ini, dan BAK
berwarna kuning gelap sepert
teh.

Pasien pernah batuk pada


beberapa minggu yang lalu dan
disertai demam yang sumeng
sumeng.

Sebelumnya pasien sudah berobat ke klinik, akan


tetapi keluhan tdak menghilang.
Riwayat Kehamilan dan kelahiran
Riwayat Kehamilan
Perawatan Rutn memeriksa kehamilan pada saat
Antenatal hamil di bidan
Penyakit Tidak ada penyakit kehamilan
Kehamilan

Riwayat Kelahiran
Tempat Kelahiran RSAL dr. Mintohardjo

Penolong Persalinan Dokter

Cara Persalinan Normal


Masa Gestasi 40 minggu
Riwayat Kehamilan dan kelahiran

Riwayat Berat Badan : 2900 gram


kelahiran Panjang Badan Lahir : 49 cm
Lingkar kepala : -
Langsung menangis: langsung
menangis
APGAR score : -
Kelainan bawaan : -
Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan


Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan: 11 bulan
Bicara : 11 bulan
Baca dan tulis: 4 tahun
Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik
Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 4 bulan 6 bulan 3 tahun - -
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatts
0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
B

MMR - - - - -

TIPA - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap.


Riwayat Makanan
Umur BUAH/ BUBUR
ASI/ PASI NASI TIM
(Bulan) BISKUIT SUSU
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI - - -

68 ASI + SUFOR -


8 10 ASI + SUFOR

10-12 ASI + SUFOR

Kesan : pasien mendapat ASI eksklusif dan mendapat makanan


pendamping ASI yang baik.
Riwayat Makanan

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA


Nasi/ penggant 3x/hari
Sayur 3x/hari
Daging 2x/minggu
Ayam 2x/minggu
Telur 3x/minggu
Ikan 2x/minggu
Tahu 1x/minggu
Tempe 4x/minggu
Susu (merek/ takaran) Dancow, 1 gelas sehari

Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien menurut jumlah


dan kualitas sudah cukup baik
Riwayat Penyakit Yang diderita
PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otts - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang 1 tahun, 2 Cacingan -
tahun, 3
tahun

Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -
Riwayat Keluarga
Data Corak produksi
Tgl Lahir Lahir Mat
Sex Hidup Abortus Keterangan
(Umur) Mat (sebab)
13 tahun Perempua Sehat
n
10 tahun Laki-laki Sehat
7 tahun Laki-laki Pasien

Data Keluarga
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 26 tahun 19 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dengan pasien
pada orang tua pasien. Tidak ditemukan adanya riwayat
penyakit kronis lain seperti penyakit jantung, penyakit kencing
manis, penyakit stroke, dll.

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN /


ORANG SERUMAH
Orang tua pasien tidak mengetahui adanya riwayat
hipertensi, penyakit kencing manis, maupun penyakit
jantung dalam keluarga pasien.
Data Perumahan
Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri
Keadaan rumah:
Rumah 1 lantai berukuran 120 m2, dengan 3 kamar tidur, 1
kamar mandi, 1 ruang tamu dan dapur. Sirkulasi udara di
dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke
dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi
sampai sore hari. Untuk mandi dan mencuci, memakai air
PAM. Untuk masak dan minum, memakai air isi ulang.

Keadaan lingkungan:
Lingkungan di perumahan padat. Aliran got kurang lancar.
Pengambilan sampah oleh petugas kesehatan dilakukan 2 kali
seminggu.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang


baik
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
Heart Rate : 131 x/ menit
Suhu : 36,5
Pernapasan : 32x / menit
Tekanan darah : 100/ 50 mmHg
Status gizi

BB : 19 kg TB 121 cm

BMI = TB = 13
(BB)2
Sesuai kurva
NCHS : Gizi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Turgor cukup, cappilary refill time > 3 detik

dicabut, Wajah simetris, pucat (-), sianosis (-)


Normocephali, hitam, tersebar merata, tidak mudah

konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-),


refleks pupil (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+), isokor, bentuk pupil bulat

normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan


mastoid (-/-), sekret (-/-)

deviasi septum (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-),


pernapasan cuping hidung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Bibir : Warna pucat, kering, Mulut :Mukosa mulut
lembab. Gigi-geligi : Hygiene baik, caries (-), lidah :
normoglosia
PEMERIKSAAN FISIK
Cor

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada linea midclavicularis


sinistra setinggi ICS VI
Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis
sinistra setinggi ICS VI

Perkusi :
Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : 2 jari lateral dari linea midclavicularis kiri.
setinggi ICS VI
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS III

Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler
sistolic murmur di katup mitral
diastolic murmur di katup aorta
gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara Dasar vesikuler,


Suara Tambahan : Ronkhi Basah Halus di basal
paru kanan kiri,
ABDOMEN
Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak
tampak pelebaran vena
A uskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, tidak teraba massa,
hepar teraba membesar -, tepi
tumpul, konsistensi padat tidak
berbenjol - benjol
, turgor kulit normal, nyeri tekan (+)

Perkusi : pekak pada daerah lumbal


dextra dan epigastrium
Extremitas Superior Inferior

Simetris +/+ +/+

Deformitas -/- -/-

Edema -/- -/-

efloresensi bermakna -/- -/-

Ikterik -/- -/-


Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
(tanggal 22/6/2015)
HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit 10.500 5.000-10.000/ul
Eritrosit 3,88 4.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin 10,7 10.8-15.6 g/dl
Hematokrit 33% 33-45 %
Trombosit 551000 150.000-450.000/ul
HITUNG JENIS
Basofil 0 01%
Eosinofil 0 05%
Neutrofil Batang 0 26%
Neutrofil Segmen 64 50 70 %
Limfosit 29 20 40 %
Monosit 7 28%
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

(tanggal 29/6/2015) HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan


Darah Lengkap
Leukosit 10.300 5.000-10.000/ul
Eritrosit 3,76 4.2-5.4 juta/ul
Hemoglobin 10,4 10.8-15.6 g/dl
Hematokrit 33% 33-45 %
Trombosit 360.000 150.000-
450.000/ul
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 129 132 - 145
Kalium (K) 4,33 3,1 5,1
Clorida (Cl) 100 96 - 111
Monosit 7 28%
Foto Thorax

Kesan : Cardiomegali , Paru normal


EKG
PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus rythm
Frekuensi
Frekuensi : 1500/ 11 = 136x/ m

Axis Normoaksis

Gelombang P Gel P: tinggi 2 kotak kecil, lebar 2 kotak kecil

PR interval 4 kotak kecil = 0,16 detik


QRS complex 0,4 detik
Segmen ST ST depresi (-). ST elevasi (-)
Gelombang T Tall T (-), T inverted (-)
Kesan takikardi
Ekokardiografi

Kesan : Aorta regurgitasi severe


Trikuspid regurgitasi mild
Mitral regurgitasi moderate
RESUME:
Pasien laki - laki usia 7 tahun 4 Kedua lutut pasien nyeri.
bulan dengan mual muntah sejak 7 Nyeri muncul tiba tiba
hari SMRS. Pasien muntah 3 kali beberapa hari belakangan
dalam sehari berisi makanan yang ini. Nyeri terus menerus
dimakan dan bertambah apabila
Mual setiap setelah makan dan digerakkan. Nyeri tidak
nafsu makan menjadi turun. disertai bengkak kemerahan
pada sendi.
Nyeri perut kanan sejak 7 hari SMRS.
Nyeri perut terus menerus, tidak hilang Keluhan demam, nyeri dada,
timbul dan bertambah jika ditekan terdapat ruam ruam pada
badan, dan benjolan pada badan
Pasien mengeluh sesak,pasien tidak tahu
disangkal.
sejak kapan.Sesak muncul setelah aktifitas
berat. Sesak yang dipengaruhi posisi Sebelumnya ada riwayat batuk dan
badan disangkal. demam subfebris bberapa minggu
lalu.
RESUME
Pasien belum BAB semenjak 3 hari Pada pemeriksaan thorax
ini, dan BAK berwarna kuning gelap ditemukan batas jantung
seperti teh. kiri yang melebar ke lateral
Sebelumnya pasien sudah berobat 2cm dari garis
ke klinik, keluhan menetap midclavicular sinistra ICS V,
dan ictus cordis pada ICS VI
Pemeriksaan tanda vital ditemukan
linea midclavicular sinistra
tensi 100/50mmHg,takikardi, dan
takipnu. Pada asukultasi
thoraxterdapat sistolic
Pemeriksaan mata ditemukan murmur pada katup mitral
konjungtiva yang pucat, mukosa dan diastolic murmur pada
bibir merah muda dan kering. katup aorta serta ronki
Pemeriksaan leher ditemukan JVP basah halus di kedua basal
yang meningkat. paru.
RESUME

Pada pemeriksaan abdomen teraba hepar - dengan


ujung tumpul dan konsistensi padat permukaan tidak
berbenjol benjol.
Pada pemeriksaan ekstrimitas ditemukan ekstrimitas
yang dingin dan capillary refill time > 3 detik.

Pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit


yangsedikit meningkat yaitu 10500 dan eritrosit yang
sedikir menurun yaitu 3,88. Pemeriskaan ro thorax
ditemukan gambaran cardiomegali, hasil EKG
menunkukan takikardi dan pada pemeriksaan
ekokardiogram didapatkan aorta regurgitasi severe,
trikuspid regurgitasi mild, mitral regurgitasi moderate
DIAGNOSIS KERJA

Congestve Heart Failure


ec
suspect demam rematk

GIZI
KURANG
Diagnosis Banding

Karditis ec
viral infection
Pemeriksaan Anjuran

Cek Titer
ASTO
CRP
PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa
Futroxamin 1x1
KSR 1x1
Captopril 3x6,25
IVFD RL 30tpm
Ranitidin 2x1 ampul
Vometa syrup 3x5ml
Furosemid 1x1
Injeksi Lasix 1x20mg
PENATALAKSANAAN
B. Non medikamentosa

Tirah baring
Pantau tanda tandal vital
Edukasi untuk pembatasan aktivitas fisik terlebih
dahulu, dan pengembalian aktivitas yang bertahap
Edukasi untuk pemberian pencegahan sekunder,
setidaknya sampai usia 25 tahun
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Analisa Kasus
An, AD, usia 7 tahun 4 bulan, BB 19 kg di
diagnosis CHF ec suspect demam rematik
berdasarkan :
CHF
anamnesis Pemeriksaan fisik

sesak Tekanan vena di


leher meningkat
Hepatomegali
Ronki basah pada
paru
Suspect demam rematk
Manifestasu Mayor Manifestasu Minor
Karditis KLINIS

Riwayat demam rematik/ jantung


rematik
Artralgia
Demam

Poliartritis Laboratorium

LED
CRP
Pemanjangan interval PR
Leukositosis

Ditambah :
Kenaikan ASTO
Biakan faring + streptokokus
Demam skarlatina

Korea
Eritema marginatum
Nodulus subkutan
Untuk dapat menegakkan diagnosis
demam rematik, harus memenuhi :
2 kriteria mayor
atau
1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.

Sedangkan pada pasien baru


memenuhi 1 kriteria mayor dan 1
kriteria minor.
karditis Atrhalgia
Anamnesis : nyeri
pada sendi lutut
Pemeriksaan fisik: tanpa terdapatnya
Insufisiensi Mitral tanda obyektif pada
sendi
Insufisiensi aorta
Takikardi
Gagal jantung kongestif
TERIMAKASIH