Penyusunan Dokumen 1

Umum:
Setelah proses
pembelajaran
diharapkan linatih
memahmi & memiliki
acuan dlm melakukan
standarisasi tata
naskah sluruh Khusus.
dokumen akreditasi Memahami jenis dokumen,
FKTP. Langkah menyusun dokumen
akreditasi

2
Suatu aksi sosial yang dilakukan
(oleh pemerintah) untuk
mempengaruhi secara langsung
atau tidak langsung terhadap
perilaku dan fungsi tenaga
kesehatan dan/atau organisasi
kesehatan
Penyusunan Dokumen 3
Regulasi internal vs Regulasi eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan(kemenkes, Dinkes
Prop/Kab/Kota, org profesi) sbg acuan
dlm penyelenggaraan admen, ukp, dan
ukm
--- SEBAIKNYA ADA dan
dikendalikan

Regulasi internal: peraturan-peraturan

internal yang disusun oleh fasyankes,
dituangkan dalam dokumen regulasi
internal, perlu diBAKUKAN oleh Kepala
FKTP Penyusunan Dokumen 4
1. Dokumen Induk : Asli dan telah
disyahkan oleh Kepala FKTP

2. Dokumen terkendali :
Didistribusikan ke unit pelaksana,
sbg acuan, stempel TERKENDALI,
terdaftar di daftar distribusi
dokumen terkendali,ditarik jika ada
revisi
3. Dokumen tidak terkendali : Didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk insidental,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel TIDAK TERKENDALI. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali

4. Dokumen Kadaluarsa : tidak berlaku krn revisi,

stempel KADALUARSA pd dokumen induk. Yg
lain musnahkan

Penyusunan Dokumen 6
 Adalah semua dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang merupaan persyaratan
yang diminta oleh standar akreditasi.
Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI dok dasar
Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan ( laporan, foto copi ijazah,
sertifikat kalibrasi dll)

Penyusunan Dokumen 7
 HIRARKI DOKUMEN

Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi

8
Penyusunan Dokumen 9
1. KEBIJAKAN :
Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman
/ Panduan dan Prosedur > Kejelasan
langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan (Peraturan / Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-
pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.
Format berdasarkan format
PERDA/PERWAL/PERKAB yang berlaku
Penyusunan Dokumen 10
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
Mengatur beberapa hal

Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan

Hanya meliputi satu kegiatan

Penyusunan Dokumen 11
3. PROSEDUR.
SOP (Standar OperasionalProsedur)
Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Penyusunan Dokumen 12
 Bukti pelaksanaan SPO dalam
kegiatan pelayanan
Bukti monitoring pelaksanaan
SPO, hasil monitoring dan tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta
tindak lanjutnya
Penyusunan Dokumen 13
Penyusunan Dokumen 14
 Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan terkait dengan administrasi
dan manajemen
Standar Operasional prosedur
Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Penyusunan Dokumen 15
 Kebijakan Kepala Puskesmas]
Pedoman untuk masing-masing UKM
Standar Operasional Prosedur
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
Kerangka acuan program masing-masing UKM
Kerangka acuan kegiatan masing-masing UKM

Penyusunan Dokumen 16
 Kebijakan Kepala Puskesmas
Pedoman Pelayanan Klinis
Standar Operasional Prosedur
Rencana Program Mutu dan Keselamatan
Pasien
Kerangka acuan Kegiatan

Penyusunan Dokumen 17
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
10. Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

Penyusunan Dokumen 18
 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
Pengorganisasian
Standar ketenagaan
Standar fasilitas
Tata laksana pelayanan farmasi:
peresepan obat
pelayanan obat
pengadaan obat
penyimpanan obat
distribusi obat
monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
rekonsiliasi obat
monitoring efek samping obat
penyediaan dan penggunaan obat emergensi
Logistik pelayanan obat
Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
Keselamatan kerja karyawan farmasi
Penutup

Penyusunan Dokumen 19
1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa
8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
9. SPO monitoring efek samping obat
10. SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC,
dsb)

Penyusunan Dokumen 20
 Pendahuluan
Latar belakang
Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
Tujuan dan sasaran
Kegiatan pokok:
penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
pengelolaan risiko pelayan obat
pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
Penjadualan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan
dan pelaporannya
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Penyusunan Dokumen 21
1. Identifikasi dokumen yang dipersyaratkan
2. Penyiapan tata naskah bakukan (kebijakan-
pedoman-SOP)
3. Pengendalian dokumen : kewenangan siapa yang
membuat, bgmn menyimpannya, bgmn
memanfaatkannya bakukan (Kebijakan-pedoman-
SOP)
4. Penyusunan Dokumen
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD
NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI .

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS ABCD
Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) , diletakkan
di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan b
huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)

Penyusunan Dokumen 23
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma
(;)
Tahun lebih awal disebutkan lebih dahulu

Penyusunan Dokumen 24
Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah
margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)

Penyusunan Dokumen 25
 Batang tubuh:
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-dictum:
KESATU:
KEDUA:
Dst
Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan

Penyusunan Dokumen 26
 Kaki:
Kaki merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tanganan
penerapan peraturan/keputusan terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan diakhiri dg tanda koma,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani
Penangatanganan:
Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala
FKTP, ditulis nama tanpa gelar
Lampiran:
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP

Penyusunan Dokumen 27
Pedoman adalah:
kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
mengatur beberapa hal

Panduan adalah :
petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar perlu SOP.

Penyusunan Dokumen 28
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian
Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja

Penyusunan Dokumen 29
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

Penyusunan Dokumen 30
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

Penyusunan Dokumen 31
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk
Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

Penyusunan Dokumen 32
BAB IV TATALAKSANA
PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Penyusunan Dokumen 33
c. Format Panduan Pelayanan
Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Penyusunan Dokumen 34
PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

Adalah dokumen yg memberi informasi yg

konsisten ( kedalam maupun keluar )
tentang sistem manajemen mutu
Puskesmas / Klinik.

Disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh

orgss

Penyusunan Dokumen 35
Meliputi :
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang :
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum & Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu & Sistem
Penyelenggaraan Layanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
 III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen
Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal

Penyusunan Dokumen 37
 IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen sumberdaya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusaia
C. Infrastruktur (sarana dan prasarana)
D. Lingkungan kerja

Penyusunan Dokumen 38
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) kepuasan pelanggan
2) audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan terkait dengan pelayanan :
a. proses pembelian
b. verifikasi barang
c. kontrak pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses
b. Validasi proses
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang pasien
f. manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan

pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan Penyempurnaan

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaks sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
Lampiran jika ada
 Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan
Dinkes
Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi
Puskesmas
Berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat
Dilakukan analisis situasi (pencapaian
kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)

Penyusunan Dokumen 45
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Penyusunan Dokumen 46
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-
program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

Penyusunan Dokumen 47
B. Rencana anggaran:
merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas.)

Penyusunan Dokumen 48
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja
Lima Tahunan Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima
tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

Penyusunan Dokumen 49
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
puskesmas

Penyusunan Dokumen 50
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan (lihat form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan

Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun terakhir
Penyusunan Dokumen 51
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target
yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu,, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk
tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan
SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
Penyusunan Dokumen 52
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan
yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian
antara volume dengan harga satuan.

Penutup.

Penyusunan Dokumen 53
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan

Secara urut

Utk mengatasi masalah

Dalam rangkai mencapai tujuan

Memanfaatkan sumberdaya dg efektif efisien.

Penyusunan Dokumen 54
PTP :
untuk tahun yad.
Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas
> RPK

Penyusunan Dokumen 55
PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
Persiapkan Staff yg akan terlibat
Persamaam persepsi dan pengetahuan

b. Tahap Analisis Situasi.

Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum, khusus, hasil
penilaian kinerja dsb) > diperoleh informasi.

Penyusunan Dokumen 56
Tahap Penyusunan RUK :
Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai

Perhatikan upaya / program yg masih

bermasalah
Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil
dan kemampuan Puskesmas.
Tahap penyusunan RUK:
Analisis masalah
Penyusunan RUK.

Penyusunan Dokumen 57
a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah

a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,

pemngembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.

Penyusunan Dokumen 58
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg
RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Penyusunan Dokumen).

Penyusunan Dokumen 59
 Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Indikator Sumber
Kesehatan Dana Alat Tenaga Keberhasilan Pembiayaan
No.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

N Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Jadual/ Biaya
o Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana Waktu

60
 PROGRAM.
Collin Cobulld English Language Dictionary
adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk
satu tujuan tertentu
Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan
dilaksanakan.
Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian
kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) .
Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan
masalah, termasuk pengumpulan
data,memproses dan mempresentasikan hslnya
Penyusunan Dokumen 61
 Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan
dikerjakan (Oxford Dictionary).
Adalah penjabaran terperinci tentang strategi
dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra
dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga
/ unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program

Penyusunan Dokumen 62
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program
dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan
dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.

Penyusunan Dokumen 63
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM
:
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Tata Nilai Program
5. Tata hubungan kerja/Pembagian peran LP/LS
6. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
7. Cara melaksanakan kegiatan.
8. Sasaran
9. Jadwal pelaksanaan kegiatan
10. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
11. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan 64
Penyusunan Dokumen
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih
terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa
disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan
untuk tercapainya tujuan program.

Penyusunan Dokumen 65
Cara melaksamakan kegiatan : metode
melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,
melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan
terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu

Penyusunan Dokumen 66
 Sasaran yang baik harus
memenuhi kriteria SMART
yaitu :
Specific :
menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya.
Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

Penyusunan Dokumen 67
 Measurable :
harus terukur dan
dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan > metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

Penyusunan Dokumen 68
 Agressive but Attainable, Achievable :
sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : Pengurangan kematian akibat TB akan
dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.

Penyusunan Dokumen 69
 Result oriented : sedapat mungkin
sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar
50%
Time bound : sasaran sebaiknya dapat
dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai
dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Penyusunan Dokumen 70
 Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
Seni di dalam penentuan sasaran :
menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan.
Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan,
juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya.
penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya
inovasi karyawan.

Penyusunan Dokumen 71
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun,
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time
table (Gan Chart). (lihat Lampiran)

Penyusunan Dokumen 72
Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan Pelaporan :
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadual kegiatan.
jadual tersebut akan dievaluasi setiap
kurun waktu tertentu, sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Penyusunan Dokumen 73
 Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah :
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.

Penyusunan Dokumen 74
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:

bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
Penyusunan Dokumen 75
Penyusunan Dokumen 76
 Standard Operating Procedures (SOP) :
adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas
organisasi, bgmn dan kapan harus dilakukan, di
mana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 35
tahun 2012).
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP.
Tujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas

Penyusunan Dokumen 78
Format SPO :
Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP

Penyusunan Dokumen 79
 Judul
No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi

5. Prosedur

6. Langkah-langkah
7.Bagan/ Diagram
Alir (jika
8. Hal-hal yang perlu
dibutuhkan)
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis perubahan
Petunjuk Pengisian SOP :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama
Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SOP No. dokumen, No.revisi,
Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

Penyusunan Dokumen 81
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat:
kotak nama Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas
dan Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik
sesuai logo organisasi Klinik,
Judul SOP : diberi Judul /nama SPO sesuai proses
kerjanya

Penyusunan Dokumen 82
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor
0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor
1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
Penyusunan Dokumen 83
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah)
yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya :
SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya,
namun didalam akreditasi Puskesmas dan
Klinik memakai SPO.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.

Penyusunan Dokumen 84
ISI SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SOP tsb

Penyusunan Dokumen 85
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian
utama, yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut

Penyusunan Dokumen 86
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

Penyusunan Dokumen 88
Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP

2. Bagaimana merencanakan dan

mengembangkan SOP
3. Bagaimana SOP dapat dikenali

4. Bagaimana memperkenalkan SOPkepada

pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SOP-nya (nomor,
revisi, dan distribusi ).

Penyusunan Dokumen 89
Syarat penyusunan SPO :
Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi
apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau
tidak.
Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh
mereka yang melakuan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut.
karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.

Penyusunan Dokumen 90
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.

Penyusunan Dokumen 91
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

Penyusunan Dokumen 92
 Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro,
Bentuk simbol :

- Awal kegiatan =
- Akhir kegiatan =
 Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan.
Hanya mengenal satu simbol ,

bentuk balok :
- Simbol Keputusan =

Ya

?
Tidak

- Simbol Penghubung =
- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =
 Contoh Diagram Makro :

Pasien Pasien Pasien Pasien

Datang Didaftar Diperiksa Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang
 Contoh Diagram Alur Mikro :

Mempersilah kan Mempersilahkan

Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Datang
Mendaftar Menunggu Diperiksa

Pasien
Pasien diberi Ya Perlu
12 dipersilahkan
ke Lab.
pengantar Lab ?

Tidak

Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?

Tidak
Pasien Pasien
Pasien
pulang dipersilahkan
Diberi R/
ke Apotik
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas didalam penyusunan SPO
adalah :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO
antar unit,
Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.

Penyusunan Dokumen 99
 identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/Klinik.

Penyusunan Dokumen 100

 Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut
dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan.

Penyusunan Dokumen 101

Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO
Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik
, terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO (aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal
yang disusun dan disepakati
Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.

Penyusunan Dokumen 102

Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.3.11. elemen penilaian 4,
untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
Semua SPO harus diberi nomor,
Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang
khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya secara sentral.

Penyusunan Dokumen 103

Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-
sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat diberi
kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g
(apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata persuratan
Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03
(apabila menggunakan angka) atau c (apabila
menggunakan kode huruf).

Penyusunan Dokumen 104

 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di
dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik.
Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15
(artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg
nomor urut SPO= 15).
Cara penomoran lainnya :
SPO yg khusus utk 1 unit, misal /UGD/bln/thn
Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor :
./UGD/Keperawatan/bln/thn

Penyusunan Dokumen 105

Tata Cara Penyimpanan SPO
Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai
dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang
berlaku di organisasi tersebut.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.

Penyusunan Dokumen 106

 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian
Tata Usaha
di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO
yang tidak berlaku tersebut,
SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.

Penyusunan Dokumen 107

 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :
Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai
SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan
diback-up
SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas,
namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.

Penyusunan Dokumen 108

Tata Cara Pendistribusian SPO
Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik
sesuai kebijakan dalam pengendalian
dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya. Penyusunan Dokumen 109
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SPO.

Penyusunan Dokumen 110

 111
Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/
sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/ cek list

Penyusunan Dokumen
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.

Penyusunan Dokumen 112

Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.

Penyusunan Dokumen 113

Compliance rate ( CR) = Ya x 100 %
Ya+Tidak

Penyusunan Dokumen 114

2. Evaluasi isi SPO.
dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
Hasil evaluasi :
SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.

Penyusunan Dokumen 115

Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg
harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi.
Jenis dan macam dokumen mengacu kepada
standar dan Kriteria, definisi operasional, serta
cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm
instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,
Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik
untuk peningkatan mutu,

Penyusunan Dokumen 116

Pengendalian dokumen dan rekaman adalah:
sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen
mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan.
Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.3.11 elemen penilaian 4, dan Klinik
pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,

Penyusunan Dokumen 117

Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:
Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum
terbit,
Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu,
dan persetujuan ulang dokumen,
Memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi,
Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca
dan segera dapat teridentifikasi,

Penyusunan Dokumen 118

 Memastikan bahwa dokumen yang berasal
dari luar organisasi yang penting untuk
perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.

Penyusunan Dokumen 119

 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif
dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SPO
terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk :
identifikasi,
penyimpanan,
perlindungan,
pengambilan,
lama simpan dan
pemusnahan.
Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Penyusunan Dokumen 120

Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan
masing- masing bab/ kelompok pelayanan/
upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam
buku.

Penyusunan Dokumen 121

Penyusunan Dokumen 122