SEORANG ANAK LAKI-LAKI

DENGAN KEJANG DEMAM , DIARE

AKUT DAN GIZI KURANG
Disusun oleh:
Ira Rahmawati
(030.12.128)

Pembimbing:
dr. Hery Susanto, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
PERIODE 12 JUNI 2017 21 AGUSTUS 2017
 DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. Z Tn.R Ny. S

Umur 2 Thn 35 tahun 32 tahun

IDENTITAS Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan

PASIEN Alamat Jalan Abimanyu, Gg.2, RT/RW:05/02, Slerok,Tegal Timur

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SMP SMP

Pekerjaan - Buruh Bangunan (serabutan) Pedagang martabak

Penghasilan - Rp. 400.000 + Rp.700.000

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi Umum

No. RM 882749
 Alloanamnesis
dengan ibu kandung
tanggal 17 Juli 2017, pukul 12:30 WIB
di Ruang PICU RSUD Kardinah.
Keluhan Utama:
Kejang
Keluhan
Tambahan
Demam,
BAB cair,
Muntah,
Nafsu
makan
menurun
 Riwayat Penyakit Sekarang

kejang, klojotan
Sebelum Ampas (+)
seluruh tubuh,
mata mendelik kejang
keatas, sadar
+5 menit Lendir (+)
Setelah kekuningan
kejang
menangis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang (-)
Riwayat operasi (-) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi obat, makanan (-) Keluhan sama sebelumnya (-)
Riwayat asma (-) Riwayat alergi obat, makanan (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit
Riwayat asma (-)
paru (-)
Penyakit darah tinggi (-)
Penyakit paru (-)
RIWAYAT LINGKUNGAN
PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama 4 anak dan 1 orang suami. Rumah berukuran 5x10 m2, memiliki 2
kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur.
Terdapat jendela sehingga cahaya matahari dan udara dapat masuk. Tidak lembab.
Penerangan dengan listrik.
Air minum berasal dari Sumur. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di
depan rumah. Jarak septik tank dan sumber air ibu pasien kurang mengetahuinya. Air
minum didapatkan melalui tukang air/ledeng keliling. Rumah selalu disapu dan
dibersihkan.

KESAN : KEADAAN LINGKUNGAN RUMAH DAN VENTILASI CUKUP BAIK

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien adalah seorang buruh bangunan yang tidak menentu pekerjaannya
dengan penghasilan +/- Rp. 400.000 dan ibu pasien seorang pedagang martabak
dengan penghasilan +/- Rp.700.000.
Penghasilan tersebut, untuk menghidupi keempat anaknya

KESAN : STATUS EKONOMI KURANG

Tempat

Riwayat
kehamilan
dan
kelahiran

Kesan: Neonatus aterm, lahir

spontan, bayi dalam keadaan bugar.
RIWAYAT PEMELIHARAN
PRODUKSI
Posyandu, teratur sebulan sekali, sehat

RIWAYAT CORAK
REPRODUKSI
Ibu P4A0, anak keempat, laki laki.
 RIWAYAT MAKAN DAN MINUM
Lahir :

KESAN : KUALITAS DAN KUANTITAS MAKANAN BAIK

 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
BERDIRI ,
SENYUM DUDUK BERBICARA DAN
BERJALAN

Lupa 2 BULAN 6 BULAN lupa 12 BULAN

TEUNGKURAP MERANGKAK

KESAN : RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK BAIK.

Riwayat imunisasi
VAKSIN ULANGAN
DASAR (umur)
(umur)
BCG 0 bulan - - - - - -
DTP/ DT - 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

POLIO 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

CAMPAK - - - - - - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan - 6 bulan - - -

IMUNISASI DASAR PASIEN BELUM LENGKAP, BELUM DILAKUKAN

IMUNISASI ULANGAN
SILSILAH KELUARGA

PASIEN

LAKI LAKI

PEREMPUAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 Kepala

Status generalis
T Ictus cordis tidak nampak, sela iga tampak jelas
INSPE
H Pergerakan dinding thoraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)
O
R
A
X
 Abdomen

Pemeriksaan
fisik
E Superior Inferior
k Deformitas -/- -/-
s Akral Sianosis -/- -/-
t
CRT < 2 < 2
r
Oedem -/- -/-
e
m Tonus Otot Normotonus Normotonus
I Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
t
a Ref. Fisiologis +/+ +/+
s Ref. Patologis -/- -/-
 Status neurologis
Pemeriksaan nervus kranialis : sulit dinilai

Pemeriksaan sensibilitas : sulit dinilai

Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-), laseque (-), kernique (-), brudzinsky I, II
(-)

Pemeriksaan motorik : Normotonus , Spastik (-)

Refleks fisiologis : biceps (+), triceps (+), patella (+), Achilles (+)

Refleks patologis : Babinski -/-, chaddock -/-, Gordon -/-, openheim -/-, schaefer
-/-, Hoffman tromner -/-
Pemeriksaan penunjang; 15 Juli 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CBC
Hemoglobin 11,4 g/dL 10,8 15,6
Lekosit 5,9 103/uL 16 Juni 20174,5 13,5
Hematokrit 31,5() % 22.48 WIB 35 45
Trombosit 269 103/uL 150 400
Eritrosit 4.3 106 /uL 3,8 5,8
RDW 12,9 % 11.5 14.5
MCV 73.6 U 63 93
MCH 26,6 Pcg 22 34
MCHC 36,2 g/dL 32 36
Diff
Netrofil 37,2 ( ) % 50-70
Limfosit 40,5 % 25-40
Monosit 21,9( ) % 2 8
Eusinofil 0 () % 2 46
Basofil 0,2 % 0 1
 16 Juni 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL

ELEKTROLIT

Natrium 138,8 mmol/L 135 145

Kalium 3,56 mmol/L 3.5 5.1

Klorida 109,0 mmol/L 96 106

KIMIA KLINIK

GDS 147,0 mg/dL 60-100

 Data
Antropometri
Pemeriksaan Status Gizi

BB/U= 9/12,6 x 100% = 71,4%

Anak laki- (berat badan rendah menurut
laki usia 2
thn
umur)
Berat badan TB/U = 84/87 x 100% = 96,55
9 kg % (Tinggi badan normal menurut
Tinggi umur)
badan 84cm BB/TB =9/12 x 100% = 75%
Lingkar
kepala 47
(Gizi Kurang)
cm Kesan : Status gizi kurang
(menurut CDC)
LINGKAR KEPALA 47 CM

MESOCHEPALI
DAFTAR MASALAH
 DIAGNOSIS BANDING
Observasi Kejang
Diagnosis kerja
KD
 PENATALAKSANAAN
O2 2 lpm (K/P)
IVFD RL 15 tpm
Inj. Cefotaxime 3 x 1/3 g IV
Inj. Ondancentron 3x1/3 amp
Inj sanmol 4 x 9cc
Zinkid 1 x 1 cth
Stesolid supp 5mg bila kejang
Diazepam 3 x 2 mg
As valproat 2 x cth
N ON MEDIKA MENTOSA

Cek GDS, elektrolit , darah rutin

Rawat intensif, monitor tanda vital
EDIKA MENTOSA Diet 3x bubur

M Edukasi keluarga pasien mengenai

penyakit, terapi dan komplikasi
yang mungkin
 Tgl 15 Juli 2017 (R. PICU) 16 Juli 2017 (R. PICU)
FOLLOW UP S
Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan
Demam (+) 1hari, sesak (-), kejang (+) 1 selama 5 menit, Demam (-) ,sesak (-), kejang (-) batuk (-), pilek (-)
seluruh tubuh, batuk (-), pilek (-) , BAB cair(+)

O KU: CM,TSS, lemah KU: TSS, lemah

HR: 150x/m, HR: 120x/m,
RR: 26x/m, S: 38.30C RR: 28x/m, S: 36,30 C
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-) Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-) Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-) Abdomen: supel,BU(+), NT (-)
Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2s Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2s
SpO2 99% SpO2 : 100%
A Kejang demam sederhana (KDS) KDS Perbaikan
Diare akut dehidrasi sedang-berat
P O2 5 lpm (K/P) Usul Pindah ruangan

IVFD RL 15 tpm

Inj. Cefotaxime 3 x 1/3 g IV

Inj. Ondancentron 3x1/3 amp

Inj sanmol 4 x 9cc

Zinkid 1 x 1 cth

Stesolid supp 5mg bila kejang

Cek elektrolit, GDS

Diazepam 3 x 2 mg

As valproat 2 x cth

Cek darah rutin, GDS dan Elektrolit

Tgl 17 Juli 2017 (R. PICU) 18 Juli 2017 (R.PN)
Hari ke-3 perawatan Hari ke-4 perawatan
S Demam (-), , kejang (-), BAB Cair (+) 5 sejak Demam (-), , kejang (-), BAB Cair (+) 2 sejak
kemarin sore ampas (+) lendir (+) darah (-). tadi pagi, ampas (+) lendir (+) darah (-).
sesak (-),batuk (-), pilek (-), ,muntah (-) sesak (-),batuk (-), pilek (-), ,muntah (-)
Minum ASI lebih sering, makan berkurang. Minum ASI lebih sering, makan berkurang.
BAK dbn. BAK dbn.
O KU: TSS, lemah KU: TSS, lemah
HR: 148x/m, HR: 106x/m,
RR: 28x/m,S: 36.30 C RR: 32x/m,S: 370 C
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-) Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-) Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-) turgor baik Abdomen: supel,BU(+), NT (-) turgor baik
Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat (+/ Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat (+/
+), CRT < 2s +), CRT < 2s
SpO2 100%
A KDS KDS
Diare akut Diare akut
P Terapi lanjut Asering 15 tpm
Pantau KU,TTV Cefotaxime 3 x 1/3
Pindah ruangan Paracetamol syr 3 x 1cth
Zink 1 x 1 cth
Tgl 19 Juli 2017 (R. PN) 20 Juli 2017 (R.PN)
Hari ke-5 perawatan Hari ke-6 perawatan
S Demam (-), kejang (-), BAB Cair (+) 1 sejak Demam (-), , kejang (-), BAB Cair (+) 1 sejak tadi
pagi tadi ampas (+) lendir (+) darah (-).sesak pagi, ampas (+) lendir (+) darah (-). sesak
(-),batuk (-) , pilek (-), ,muntah (-) (-),batuk (-), pilek (-), ,muntah (-)
Makan berkurang. BAK dbn. Minum ASI lebih sering, makan berkurang. BAK
dbn.
O KU: TSS, lemah KU: TSS, lemah
HR: 148x/m, HR: 106x/m,
RR: 28x/m,S: 36.30 C RR: 32x/m,S: 370 C
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-) Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-) Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)
Abdomen: supel,BU(+), NT (-) turgor baik Abdomen: supel,BU(+), NT (-) turgor baik
Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat (+/+), Ekstremitas: oedema (-/-), akral hangat (+/+),
CRT < 2s CRT < 2s
SpO2 100%
A KDS KDS
Diare akut Diare akut
P Observasi tanpa terpasang infus paracetamol syr 3 x 1cth
Cefotaxime 3 x 1/3 Zink 1 x 1 cth
paracetamol syr 3 x 1cth L-Bio 1 x 1 sacch
Zink 1 x 1 cth
L-Bio 1 x 1 sacch
 prognosis
AD VITAM
AD BONAM

AD SANATIONAM
AD DUBIA BONAM

AD FUNGSIONAM
AD BONAM
 Pemeriksaan darah rutin, elektrolit ulang

PEMERIKSAAN ANJURAN
THANK YOU