PERDARAHAN SUBARACHNOID

PEMBIMBING :
dr. Toety Maria Simanjuntak, M.Ked (Neu), Sp. S

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMKIT PUTRI HIJAU 2017 1
 PENDAHULUAN
Penyebab PSA : Trauma kepala, perdarahan
intraserebral hipertensi, ruptur aneurisma
Usia tersering : 50-59 tahun
Laki laki > Perempuan ( di bawah 40 tahun)
Perempuan > laki-laki (di atas 40 tahun)

2
PEMBAHASAN

3
 DEFINISI
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan
tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan
selaput otak (rongga subaraknoid).
Perdarahan subaraknoid dimasukan ke dalam
klasifikasi stroke hemoragik.

4
ANATOMI

5
6
7
 ETIOLOGI
RUPTURNYA ANEURISMA (85%) NON ANEURISMA
Aneurisma berry 10% Perimesenfalic
Aneurisma fusiformis hemoragik
Aneurisma mikotik 5% kerusakan rongga arteri,
perdarahan, trauma kepala

8
Faktor Resiko

9
 LOKASI ANEURISMA

85% sirkulasi anterior

15% sirkulasi
posterior

10
 GAMBARAN KLINIS
Onsetnya mendadak
Sakit kepala berdenyut-denyut dan semakin
progresif
Kaku kuduk (+)
Gangguan kesadaran : letargi, somnolen, koma
Defisit neurologis : disfasia, hemiparesis,
hemiplegia, hemihipestesia
Kejang
11
DERAJAT PSA MENURUT HUNT DAN HESS
Derajat I : Asimptomatik atau sakit kepala
minimal atau kaku kuduk ringan
Derajat II : Sakit kepala lebih hebat atau kaku kuduk
Derajat III : Mengantuk atau bingung, mungkin
disertai hemiparesis ringan
Derajat IV : Stupor, mungkin disertai hemiparesis
sedang-berat, reaksi awal deserbrasi
Derajat V : Koma dalam dan deserebrasi

12
DIAGNOSIS
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan
Pungsi Lumbal
Angiografi

13
PEMERIKSAAN PENUNJANG

14
15
16
 DIAGNOSIS BANDING
Stroke Non Hemoragik
Perdarahan Intraserebral
Meningitis
Tension Type Headache

17
 TATALAKSANA
Perawatan UGD : ABC, Intubasi, O2, Head up
30, Suhu tubuh pusat tetap 37,2C
Ditangani berdasarkan derajat H&H
Medikasi :
Osmotik, Hemostatik, Antihipertensi,
Vasopressor, Antiemetik.
Pembedahan

18
 KOMPLIKASI
Perdarahan ulang
Vasospasme
Defisit neurologis
Hiponatremia
Hidrosefalus
Epilepsi

19
 PROGNOSIS

Sekitar 10% penderita PSA meninggal sebelum tiba di RS dan 40%

meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan. Tingkat mortalitas
pada tahun pertama sekitar 60%. Apabila tidak ada komplikasi dalam 5
tahun pertama sekitar 70%. Apabila tidak ada intervensi bedah maka
sekitar 30% penderita meninggal dalam 2 hari pertama, 50% dalam 2
minggu pertama, dan 60% dalam 2 bulan pertama.

Hal-hal yang dapat memperburuk prognosis dapat dilihat pada tabel

Sistem Ogilvy dan Carter berikut ini:

20
21
PENUTUP

22
 KESIMPULAN
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam
rongga di antara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid).
Perdarahan subaraknoid (PAS) paling sering diakibatkan oleh
rupturnya aneurisma dan juga karena trauma.
Gejala klinis : nyeri kepala hebat yang belum pernah dirasakan
seumur hidup, mual, muntah, dan didapatkan tanda rangsang
meningeal karena iritasi darah pada meningen.
Pada CT scan didapatkan gambaran hiperdens, dan pada pungsi
lumbal didapatkan darah.
Tatalaksana pada PSA bertujuan untuk menyelamatkan nyawa
dan mencegah kerusakan yang permanen pada otak. Selain itu,
obat-obatan anti hipertensi, obat-obatan simptomatis untuk
meringankan gejala diberikan antiemetik, antikonvulsan, agen
osmotik diberikan untuk menurunkan tekanan intrakranial.
23
TERIMA KASIH

24
LAPORAN KASUS

25
Anamnesis
Identitas Pribadi
No. Rekam Medis : 04 56 23
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 45 Tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gaharu C 13 No. 7
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk : 18 Juli 2017
26
Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Telaah :Nyeri kepala dirasakan OS sejak 9 hari dan
OS pingsan kurang lebih 1 jam SMRS, nyeri kepala bersifat
seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus, pasien
merasakan sakit kepalanya diseluruh kepala, namun lebih
dominan pada bagian sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan
mengganggu aktivitas OS, terutama saat berubah posisi.
Berdasarkan keterangan suami OS, OS ditemukan dalam
keadaan tidak sadarkan diri dengan posisi terlentang dan
kepala membentur tepi tempat tidur.Sebelum ditemukan
terjatuh, OS juga sering mengeluhkan sakit kepala.
Riwayat merokok,alkohol dan obat-obatan narkotika
disangkal. BAB (-) kurang lebih 2 hari, BAK lancar. OS bekerja
buruh kasar (tukang cuci-gosok).
27
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi
Riwayat Penggunaan Obat : tidak jelas

28
3.2.2 Anamnesa Traktus
Traktus Sirkulatorius :Nyeri dada (-), Hipertensi (+)
Traktus Respiratorius :Tidak dijumpai gangguan,
sesak (-), batuk (-)
Traktus Digestivus :Mual (-), Muntah (+), BAB (-)
Traktus Urogenitalis :Tidak dijumpai kelainan,
BAK normal
Penyakit Terdahulu : Hipertensi
Intoksikasi dan Obat-obatan : (-)

29
3.2.3 Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter : Orang tua OS riwayat
Hipertensi
Faktor Familier :-
Lain-lain :-
Anamnesa Sosial
Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir normal, pertumbuhan
baik
Imunisasi : Tidak jelas
Pekerjaan : Buruh
30
Perkawinan : Sudah Menikah
3.3 Pemeriksaan Jasmani
3.3.1 Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur : 36,9 0C
Kulit : Berwarna kuning langsat, Ikterik (-), turgor
kulit baik
Leher : Dalam Batas Normal
Persendian : Tidak dijumpai pembengkakan
31
3.3.2 Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi : Normocephali, simetris
Pergerakan : Terbatas
Kelainan Panca Indera : Tidak dijumpai kelainan
Rongga Mulut dan Gigi : Tidak dijumpai kelainan
Kelenjar Parotis : Dalam batas normal
Dan lain-lain :-
3.3.3 Rongga Dada dan Abdomen
Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : Simetris Fusiformis Simetris
Palpasi : SF ka=ki, Kesan normal Soepel
Perkusi : Sonor Timpani
Auskultasi : SP Vesikuler, ST (-), SJ dbn Peristaltik (+)
menurun
32
3.3.4 Genitalia
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
3.4 Pemeriksaan Neurologis
3.4.1 Sensorium : Compos Mentis, GCS (E4V5M6)
3.4.2 Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Pulsasi a.temporalis (+), a.carotis (+)
Perkusi : Cracked pot sign (-)
Transilumnasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
3.4.3 Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (+)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
33
3.4.4 Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah Proyektil : (-)
Sakit Kepala : (+)
Kejang : (-)

3.4.5 Saraf Otak/ Nervus Kranialis

Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : (+) (+)
Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Hiposmia : (-) (-)
Nervus II, III Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Visus : tdp tdp
Lapangan Pandang
Normal : (+) (+)
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Skotoma : (-) (-)
Refleks Ancaman : (+) (+)

34
Pupil
Lebar : 3mm 3mm
Bentuk : bulat bulat
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)
Rima Palpebra : 7mm 7 mm

Fundus Okuli
Warna : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Batas : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Ekskavasio : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Arteri : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Vena : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
35
Nervus III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata : (+) (+)
Nistagmus : (-) (-)
Deviasi Konjugate : (-) (-)
Fenomena Dolls Eye : tdp tdp
Strabismus : (-) (-)

Nervus V kanan kiri

Motorik
Membuka dan menutup mulut : dalam batas normal dalam batas normal
Palpasi otot masseter : dalam batas normal dalam batas normal
Palpasi otot Temporalis : dalam batas normal dalam batas normal
Kekuatan Gigitan : dalam batas normaldalam batas normal

Sensorik
Kulit : dalam batas normal dalam batas normal
Selaput Lendir : dalam batas normal dalam batas normal
Refleks Kornea
Langsung : (+) (+)
Tidak Langsung : (+) (+)
Refleks Masseter : (+) (+)
Refleks Bersin : (+) (+)

36
Nervus VII kanan kiri
Motorik
Mimik : Simetris Simetris
Kerut Kening : (+) (+)
Menutup Mata : (+) (+)
Meniup Sekuatnya : Tidak Bocor Tidak Bocor
Memperlihatkan gigi : Simetris Simetris
Tertawa : Simetris Simetris

Sensorik
Pengecapan 2/3 Anterior Lidah: tdp tdp
Produksi Kelenjar Ludah : tdp tdp
Hiperakusisi : tdp tdp
Refleks Stapedial : tdp tdp

Nervus VIII Kanan Kiri

Auditorius
Pendengaran : (+) (+)
Tes Rinne : tdp tdp
Tes Weber : tdp tdp
Tes Schwabach : tdp tdp

37
Vestibularis
Nistagmus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)
Nervus IX, X
Pallatum Mole : Arcus pharynx terangkat saat
bersuara dan simetris
Uvula : Medial
Disfagia : (-)
Disatria : (-)
Disfoni : (-)
Refleks Muntah : (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah: tdp
38
Nervus XI
Kanan Kiri
Mengangkat Bahu : (+) (+)
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : (+) (+)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial
Ujung Lidah Sewaktu dijulurkan : Tidak ada deviasi

3.4.6 Sistem Motorik

Kekuatan Otot : Eutrofi
Tonus Otot : Normal ESD :
44444/44444 ESS :44444/44444
EID : 44444/44444 EIS :44444/44444

Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Dapat duduk dengan dibantu, dapat

berbaring dengan elevasi kepala 300

39
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetotis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dan Lain-lain : (-)

3.4.7 Tes Sensibilitas

Eksteroseptif : Dalam Batas Normal
Proprioseptif : Dalam Batas Normal
40
3.4.8 Refleks
Kanan Kiri
Refleks Fisologis
Biceps : (++) (++)
Triceps : (++) (++)
Radioperiost : (++) (++)
APR : (++) (++)
KPR : (++) (++)
Strumple : (++) (++)
Refleks Patologis
Babinski : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-Tromner : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Kaki : (-) (-)
Refleks Primitif : (-) (-)

41
3.4.9 Koordinasi
Bicara : Dalam batas normal
Menulis : Tdp
Percobaan Apraksia : Dalam Batas Normal
Mimik : Simetris
Test Telunjuk-Telunjuk : Tdp
Test Telunjuk-Hidung : Tdp
Diadokhokinesia : Dalam Batas Normal
Test Tumit-Lutut : Tdp
Test Romberg : Tdp

3.4.10. Vegetatif
Vasomotorik : Dalam Batas Normal
Sudomotorik : Dalam Batas Normal
Pilo-Erektor : Dalam Batas Normal
Miksi : Dalam Batas Normal
Defekasi : Sulit BAB
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan 42
3.4.11. Vertebra
Bentuk
Normal : (+)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
Leher : Terbatas
Pinggang : Dalam Batas Normal

3.4.12 Tanda Perangsangan Radikuler

Laseque : (-)
Cross laseque : (-)
Test Lhermitte : (-)
Test Naffziger : (-)
43
3.4.13. Gejala-Gejala Serebelar
Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan Lain-Lain : (-)

3.4.14. Gejala-Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Dan Lain-Lain : (-)

3.4.15. Fungsi Luhur

Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
Ingatan Baru : Dalam Batas Normal
Ingatan lama : Dalam Batas Normal

44
Orientasi
Diri : Dalam Batas Normal
Tempat : Dalam Batas Normal
Waktu : Dalam Batas Normal
Situasi : Dalam Batas Normal
Intelegensia : Dalam Batas Normal
Daya Pertimbangan : Dalam Batas Normal
Reaksi Emosi : Dalam Batas Normal

Afasia
Ekspresif : (-)
Reseptif : (-)
Aparksia : (-)

Agnosia
Agnosia Visual : (-)
Agnosia Jari-Jari : (-)
Akalkulia : (-)
Desorientasi Kanan-Kiri : (-)

45
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.3 12 14 g/dL
Hematokrit 32.3 37 43 %
Leukosit 13.500 5 10.103 rb/uL
Trombosit 373.000 150 400.103 rb/uL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 174 < 200 mg/dL
Lemak
Cholesterol total 238 <200 Mg/dL
Cholesterol HDL 75 >40 Mg/dl
Cholesterol LDL 139 <100 Mg/dl
Trigliserida 121 <150 Mg/dl
FungsiHati
SGOT 20 <31 U/L
SGPT 12 <34 U/L
FungsiGinjal
Ureum 25 <50 Mg/dl
Kreatinin 0.7 0.6 1.2 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 145 135 145 mmol/l
Kalium 3.4 3.5 5.5 mmol/l
Klorida 113 96 106 mmol/l
46
2. Head CT-Scan

47
3. EKG

48
Kesimpulan
Pemeriksaan

49
Keluhan utama : Nyeri kepala
Telah : Nyeri kepala dirasakan OS sejak 9 hari dan OS
pingsan kurang lebih 1 jam SMRS, nyeri kepala bersifat seperti
ditusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus, pasien merasakan
sakit kepalanya diseluruh kepala, namun lebih dominan pada
bagian sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan mengganggu
aktivitas OS, terutama saat berubah posisi.
Berdasarkan keterangan suami OS, OS ditemukan dalam
keadaan tidak sadarkan diri dengan posisi terlentang dan
kepala membentur tepi tempat tidur.Sebelum ditemukan
terjatuh, OS juga sering mengeluhkan sakit kepala.
Riwayat merokok,alkohol dan obat-obatan narkotika
disangkal. BAB (-) kurang lebih 2 hari, BAK lancar. OS bekerja
buruh kasar (tukang cuci-gosok)
50
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas

51
Status Present
Tekanan Darah : 130/90 mm/Hg
Nadi : 100 x/menit
Frekuensi Nada : 24 x/menit
Temperature : 36,9 C
0

52
Nervus kranialis
N. I : Normosmia
N. II. III : Refleks cahaya +/+, pupil isokor 3/3 mm
N. III, IV, VI : gerakan bola mata normal
N. V : buka tutup mulut baik
N. VII : Mimik Simetris
N. VIII : Pendengaran normal
N. IX, X : Uvula medial
N. XI : Terbatas
N. XII :Posisi lidah medial saat pasien menjulurkan
lidah

53
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis
Peningkatan TIK : Nyeri kepala (+)
Muntah proyektil (-)
Kejang (-)
Rangsangan Meningeal : (+)
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
B/T : ++/++ +/+
APR/KPR : ++/++ +/+
Refleks patologis
H/T : -/- -/-
Babinski : - -
Kekuatan Motorik : ESD :44444/44444 ESS :44444/44444
EID : 44444/44444 EID :44444/44444

54
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit,Cholesterol total, LDL meningkat

Hasil Pemeriksaan Radiologi

foto thorax: Cardiomegali

CT Scan
Tampak perdarahan subarachnoid

EKG : Kesan normal

55
3.7 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS FUNGSIONAL : Secondary Headache
DIAGNOSIS ETIOLOGI : Hipertensi
DIAGNOSIS ANATOMIK : Sub Arachnoid

DIGANOSIS BANDING :1. Secondary Headache ec

Perdarahan Subarachnoid
2. Secondary Headache ec
Perdarahan Subdural
3. TTH

DIAGNOSIS KERJA :
Secondary headache ec. Perdarahan sub arachnoid

56
3.8 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal
IVFD Mannitol 125cc/ 6 jam
Inj. Citicolin 500mg/ 12 jam
Inj. Transamin 500mg/8 jam
Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam
Nimotop 4x60 mg
Neuralgad 2x500 mg
Dulcolax supp 10 mg
Ambroxol syr 3 x C1

57
Follow Up Pasien
Hari 1 (21 Juli 2017)
S O A P

Sakit kepala(+) Status present : Secondary Inj. Citicolin 500mg/12

CM Headache ec jam
HR: 100 x/i
RR: 24x/i PSA IVFD Mannitol 125cc/ 6jam
TD: 130/90
mmHg Inj. Transamin 500mg/ 8
Temp: 36.9C jam

Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam

Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam

Nimotop 4 x 60 mg

Neuralgad 2 x 500mg

Ambroxol syr 3 x CI

58
Hari 2 ( 24 Juli 2017 )

S O A P

nyeri kepala (+) Status present : Secondary Inj. Citicolin 500mg/12 jam
CM Headacheec
HR: 96 x/i PSA IVFD Mannitol 125cc/ Hari
RR: 22x/i
TD: 120/80 Inj. Transamin 500mg/ 8
mmHg jam
Temp: 36.7C
Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam

Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam

Nimotop 4 x 60 mg

Tranpara 2 x 1

Cek Darah Rutin Ulang

59
Hari 3 ( 25 Juli 2017 )

S O A P

nyeri kepala (+) Status Secondary Inj. Citicolin 500mg/12 jam

present : CM Headache Inj. Transamin 500mg/ 8 jam
HR: 94 x/i
RR: 22x/i ec PSA Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam
TD: 110/70 Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam
mmHg
Temp: 36.7C Nimotop 4 x 60 mg

Tranpara 2 x 1

Sangobion 2 x 1

60
THANKYOU

61