Anda di halaman 1dari 33

PEMBIMBING:

LOGO
PEMBIMBING:
dr.
dr. Muhamad
Muhamad Ikhlas,
Ikhlas, Sp.
Sp. B,.
B,. M.Kes
M.Kes
www.themegallery.com

No. RM : 470075
Ruangan : Garuda Atas
Nama : Ny. Asria
Umur : 46 Tahun
Tanggal Masuk : 15 - 5 2017
Dokter : dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B
ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan tembus
belakang sejak 2 minggu yang lalu dirasakan hilang timbul
memberat saat aktifitas. Keluhan lain Pusing (+), sakit kepala
(-), demam(-), mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak (-), perut
kembung (-). BAK. Tidak ada keluhan, warna kuning (+), Darah
(-) dan BAB tidak ada keluhan Konsistensi padat frekwensi 2x,
warna coklat (+), Darah (-).
www.themegallery.com

Riwayat penyakit terdahulu :


HT Disangkal, DM disangkal, ASMA tidak ada, Batuk
lama tidak ada.

Riwayat penyakit dalam keluarga :


Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa.

Riwayat berobat :
Belum pernah berobat maupun cek darah sebelumnya.
www.themegallery.com

Pemeriksaan fisis :
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15

Tanda Vital :
Nadi : 82 kali/menit
Tensi : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 22 kali/menit
Vas :4

Company Logo
Kepala :
Wajah : Pucat (+)
Bentuk : Normochepal
Rambut : Hitam lurus

Mata :
Exophtalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
Conjunctiva : Anemis (+/+)
Sclera : Ikterik (-/-)
Corneal Reflex : (+/+)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Lensa : Tidak diperiksa
Fundus : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Gerakan : Nistagmus (-)
www.themegallery.com

Telinga :
Sekret : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

Hidung :
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

Mulut :
Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
Selaput mulut : Normal
Gusi : Normal
Bau pernafasan : Normal
www.themegallery.com

Tonsil :
Disfagia : Tidak ada
Tonsil : T1-T1
Pharynx : Hiperemis (-)

Leher :
Trachea : Normal
Kelenjar : Normal
Kaku kuduk : Negatif
Lain-lain : Meningismus (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Company Logo
www.themegallery.com

Thorax :
Inspeksi : Membusung, payudara membesar (-), pengembangan
dinding dada simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung :
Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
Ictus Cordis :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bising : Negatif
www.themegallery.com

Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (-)
Nyeri tekan hipokondrium dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan umbilicus (+)
Nyeri tekan iliaca dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan suprapubik (-)
Nyeri tekan inguinal dextra et sinistra (+)
Nyeri tekan MC Burney (+)
Nyeri tekan Rovsing sign (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Genitalia : Tidak dilakukan


www.themegallery.com

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Tulang Belulang : Normal

Otot-otot
Atrofi (-)

Refleks-refleks
Fisiologis : N/N/N/N
Patologis : -/-/-/-
www.themegallery.com

Status lokalis :
Regio : Lumbal dextra
Inspeksi : Tidak tampak kelinan
Palpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (+)
Sensoris : ++

Company Logo
www.themegallery.com

Resume :
Anamnesis :
Seorang perempuan umur 40 tahun masuk dengan keluhan nyeri perut
kanan tembus belakang sejak 2 minggu yang lalu dirasakan hilang
timbul memberat saat aktifitas. Keluhan lain Pusing (+), mual (+),
muntah (-). BAK. Tidak ada keluhan, warna kuning (+), Darah (-) dan
BAB tidak ada keluhan Konsistensi padat frekwensi 2x, warna coklat
(+), Darah (-).

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 82
kali/menit, Tensi :100/70 mmHg, Suhu : 36,50C, Respirasi :22
kali/menit, Vas : 4.
Wajah : Pucat (+)
Conjunctiva : Anemis (+/+)
www.themegallery.com

Nyeri tekan umbilicus (+)


Nyeri tekan inguinal dextra et sinistra (+)
Nyeri tekan MC Burney (+)

Status lokalis :
Regio : Lumbal dextra
Inspeksi : Tidak tampak kelinan
Palpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (+)
Sensoris : ++

Company Logo
www.themegallery.com

Diagnosis Kerja :
Tumor mesenterium

Terapi :
Ivfd Rl 28 tpm
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
Transfusi Prc 2 kantong, Wb 1 kantong
www.themegallery.com

Wajah : Nampak pucat


Conjunctiva : Anemis (+/+)

Status lokalis :
Regio : Lumbal dextra
Inspeksi : Nampak perut cembung
Palpasi : Nyeri tekan (+), Teraba massa (+)
Sensoris : ++

Company Logo
www.themegallery.com

Lab tanggal 29/5/2017


PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

RBC 3,3 x106 /m2 Nilai rujukan 4,7 6,1


WBC 7,6 x103/ m2 Nilai rujukan 4,8 10,8
HGB 6,7 g/dl Nilai rujukan 14 18
HCT 21,5 % Nilai rujukan 42 - 52
MCV 65,7 % Nilai rujukan 80 - 99
MCH 20,5% Nilai rujukan 27 - 31
MCHC 31,2% Nilai rujukan 33 37
PLT 633 x103/ m2 Nilai rujukan 150-450 x
103/uL

NEUT% 56,5% Nilai rujukan 40 74


www.themegallery.com

Lab tanggal 29/5/2017


PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

SGOT 12 Nilai rujukan 0 35 U/L


SGPT 15 Nilai rujukan 0 45 U/L

Urea 126 Nilai rujukan 18 55 mg/dl


CREAT 0,89 Nilai rujukan 0,50 1,20 mg/dl
Albumin 2,5 Nilai rujukan 3,5-5,2

Bilirubin Total 0,60 0,2 1,0 mg/dl

Bilirubin Indirek 0,14 0,05 0,3 mg/dl

Bilirubin Direk 0,46

Company Logo
www.themegallery.com

Lab tanggal 29/5/2017


PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 94 80 199 mg/dl

HbsAG Nonreaktif Nonreaktif


Anti HCV Nonreaktif Nonreaktif

CT 8.00 4 12 Menit
BT 3.00 1 4 Menit

Company Logo
www.themegallery.com

USG abdomen
Kesan :
Tampak massa komplex batas
tegas, tepi reguler diameter 7,1 x
8,4 cm pada adnexa kanan

Company Logo
www.themegallery.com

LAPORAN OPERASI (05-06-2017)

1. Telah diterima konsul sito di meja operasi dengan abdomen telah dibuka
2. Terlihat tumor mesenterium yang telah melkat pada ileum dan tidak
ditemukan tanda-tanda obstruksi
3. Jahit lapis demi lapis sampai kulit
4. Luka di verban daengan kasa basah, kasa kering.
5. Operasi selesai

Company Logo
www.themegallery.com

Instruksi post operatif :


Ivfd Rl 28 tpm
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
Puasa makan dan minum, observasi KU, GCS,
Tanda vital.

Company Logo
www.themegallery.com

Post operatif :
GCS : E4V5M6
Nadi : 90/menit
RR : 30/menit
TD : 130/ 70 MmHg
Temperatur: 36,8 C
Skor Nyeri (VAS): 5

Company Logo
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Selasa 6 Juni 2017 :
S :
Nyeri pst op (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (+), muntah (-) ,
Sesak (-), kejang (-) BAB. Tidak ada keluhan, warna kuning kecoklatan,
darah (-), konsistensi padat, BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 130/80 MmHg, Suhu: 36,5 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan menurun


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Tumor mesenterium

P:
Ivfd Rl 28 tpm
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
Mobilisasi

Company Logo
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Rabu 7 Juni 2017 :
S :
Nyeri pst op (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-) ,
Sesak (-), kejang (-) BAB. Tidak ada keluhan, warna kuning kecoklatan,
darah (-), konsistensi padat, BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 120/80 MmHg, Suhu: 36,5 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan menurun


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Tumor mesenterium

P:
Ivfd Rl 28 tpm
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
Mobilisasi

Company Logo
www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, Kamis 8 Juni 2017 :
S :
Nyeri pst op (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-) ,
Sesak (-), kejang (-) BAB. Tidak ada keluhan, warna kuning kecoklatan,
darah (-), konsistensi padat, BAK lancar tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 120/80 MmHg, Suhu: 36,5 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)


Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan menurun


Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
www.themegallery.com

A:
Tumor mesenterium

P:
Cefadroxyl 3x500mg
Meloxicam 3x7,5mg
Ranitidin 3x150mg

Company Logo
Thank You !

LOGO