STATUS PASIEN

KELOMPOK 02
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama : Tn. Maman

Med.Rec/Reg : 03.73.16
Umur : 30 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa sukadadi Gd. Tataan, Pesawaran
MRS : 29 Oktober 2015 ( Pkl 13.00 WIB)

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan
keluarga pasien yang dilakukan di bangsal Saraf RSPBA pada tanggal 30 Oktober
2015.

Keluhan utama:
Sulit membuka mulut sejak 2 hari SMRS.
Keluhan tambahan:
Seluruh badan terasa kaku, sakit kepala, nyeri saat menelan dan badan panas
sejak 2 hari SMRS

Riwayat sekarang
Seorang laki-laki 30 tahun datang ke IGD RSPBA Kardinah pada
tanggal 29 Oktober 2014 pada pukul 10.23 WIB dengan keluhan sulit membuka
mulut sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengatakan seluruh tubuhnya terasa
kaku, kepala terasa sakit, badan panas dan sakit saat menelan. Keluarga pasien
mengatakan sebelum dibawa ke RS, pasien kejang-kejang berulang setiap 5
menit dalam 1 hari jika ada ada suara keras atau cahaya, mulut pasien hanya
bisa terbuka 2 jari. Pasien mengatakan 5 hari sebelumnya tertusuk besi pada
ibu jari kaki kanan dan sempat pingsan. Pasien dibawa ke mantri dan luka
dibersihkan, dijahit, dan dibalut di mantri. Pasien diberikan tiga obat minum
namun tidak disuntik obat di bokong ataupun di lengan. Pasien tidak ingat
nama obat yang diberikan oleh mantri. Karena keluhan tidak berkurang dan
bertambah berat, pasien membeli obat sendiri di apotik. Pasien juga mengeluh
sulit BAK dan BAB. Tidak ada mual dan muntah. Riwayat digigit binatang
disangkal. Riwayat imunisasi tetanus disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit
kencing manis, penyakit darah tinggi, kejang disertai demam, epilepsi disangkal.

Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, opisthotonus
Kesadaran : Compos mentis
GCS : GCS 15 (E 4 V 5 M 6 )
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler, kuat
Pernapasan : 20 x/menit, teratur, tipe pernapasan abdominotorakal
Suhu : 36,5oC per axiler
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 60 kg
Status Generalis
a. Kulit: Warna sawo matang, pigmentasi merata, efloresensi (-), pertumbuhan
rambut merata, lembab, suhu raba hangat, hiperhidrosis, turgor baik.

b. Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : Deformitas (-), nyeritekan (-), deviasi
septum (-), sekret (-/-), cavum nasi lapang
Telinga : Normotia (+/+), nyeritekan (+/+), nyeri tarik (-/-),
sekret (-/-), liang telinga lapang (+/+)
Mulut : Sianosis (-),Trismus (+) 3 cm ,M.masseter(atrofi)

c. Leher
Inspeksi : Trauma (-), massa (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
JVP : 5+2 cmH2O

d. Toraks
Jantung
Inspeksi :Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan
 Perkusi:
Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup
Batas kiri : ICS V, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara
redup Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : datar, simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri, ictus cordis teraba di ICS
V 1 cm medial garis midklavikularis sinistra.
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal 2x/menit
Perkusi : Tidak dilakukan
Palpasi : Kaku (+), defense muscular ( + ), nyeri tekan (-)
Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Ekstremitas
Kaku pada lengan dan tungkai kanan dan kiri, nyeri (+)
Luka (+) ukuran 3cm pada digiti I pedis dextra.
Pemeriksaan Neurologis

1. Rangsangan Meningeal
Kakukuduk : -/- (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
Brudzinski I : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Brudzinski II : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Kernig :-/-(tidak terdapat tahanan sebelum mencapai135)
Laseque :-/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai70o)

2. Nervus Kranialis
N-I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan
N-II (Optikus)
Tajam penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lapang penglihatan : DBN
Tes warna : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Fundus oculi : VOD 6/60, VOS 6/60 posisi berbaring
N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
Kelopak mata :
Ptosis : -/-
Endopthalmus : -/-
Exophtalmus : -/-
 Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
Refleks Pupil
langsung : +/ +
tidak langsung : +/ +
Gerakan bola mata: medial (+/+), lateral (+/+), superior (+/+), inferior (+/+).

N-V (Trigeminus)
Sensorik
N-V1 (ophtalmicus) : Normal
N-V2 (maksilaris) : Normal
N-V3 (mandibularis) : Normal
Motorik
M. Masseter : Atrofi
M. Temporalis : Normal
M. Ptergoideus : Atrofi
Refleks:
Reflek kornea : +
Reflek bersin : Tidak dilakukan

N-VII (Fasialis)
Motorik dan sensorik : sulit dinilai karena kaku
N. VIII (Vestibulokoklearis)
Keseimbangan
Nistagmus :Tidak ditemukan
Tes Romberg :Tidak dilakukan
Pendengaran
Tes Rinne :Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Tes Schwabach :Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Tes Weber :Tidak Dilakukan Pemeriksaan

N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulut
N-XI (Akesorius)
Sulit dinilai karena kaku
N-XII (Hipoglosus)
Sulit dinilai karena pasien sulit membuka mulut
c. Pemeriksaan Motorik
1) Refleks
Refleks Fisiologis
Biceps : +/ +
Triceps : +/ +
Achilles : +/ -
Patella : -/ -
Refleks Patologis
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Scaeffer : -/-
Hoffman Trommer : -/-
2) Kekuatan Otot
d) Sistem Koordinasi
Romberg Test : Tidak dilakukan
Tandem Walking : Tidak dilakukan
Finger to Finger Test : Tidak dilakukan
Finger to Nose Test : Tidak dilakukan
e) Fungsi Luhur
1)Fungsi bahasa : DBN
2)fungsi orientasi : Baik
3)fungsi memori : Tidak ditemukan gangguan memori
4)fungsi emosi : DBN
f)Susunan Saraf Otonom
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan
g) Sensibilitas Ekteroseptif / rasa permukaan (superior dan inferior)
Rasa raba : Tidak dilakukan
Rasa nyeri : Baik
Rasa suhu panas : Tidak dilakukan
Rasa suhu dingin : Tidak dilakukan
Propioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : Baik
Rasa getar : Baik
Rasa nyeri dalam : Baik
Fungsi kortikal untuk sensibilitas : Tidak dilakukan
Steriognosis : Tidak dilakukan
Grafestesis : Tidak dilakukan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME

Telah dilakukan anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada

seorang laki-laki usia 30 tahun di bangsal Saraf RSPBA dengan keluhan utama sulit
membuka mulut sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengatakan seluruh tubuhnya terasa
kaku, kepala terasa sakit, badan panas dan sakit saat menelan. Keluarga pasien
mengatakan sebelum dibawa ke RS, pasien kejang-kejang berulang setiap 5 menit
dalam 1 hari, mulut pasien hanya bisa terbuka 2 jari. Pasien mengatakan 5 hari
sebelumnya tertusuk besi pada ibu jari kaki kanan dan sempat pingsan. Pasien
dibawa ke mantri dan luka dibersihkan, dijahit, dan dibalut di mantri. Pasien
diberikan tiga obat minum namun tidak disuntik obat di bokong ataupun di lengan.
Pasien tidak ingat nama obat yang diberikan oleh mantri. Karena keluhan tidak
berkurang dan bertambah berat, pasien membeli obat sendiri di apotik. Pasien juga
mengeluh sulit BAK dan BAB.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang,opisthotonus, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72x /menit, pernapasan 20x
/menit teratur, Suhu 36,5. Kaku pada leher, lengan dan tungkai kanan dan kiri. Luka
(+) ukuran 3 cm pada digiti I pedis dextra.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 15 (E 4 V 5 M 6 ), kaku kuduk (+), Saraf
kranialis nervus V : trismus (+), refleks fisiologis biceps +3/+3, triseps +3/+3, patella
+3/+3, achilles +4/+3. Refleks patologis klonus achilles +/-. Pemeriksaan sistem
motorik ditemukan hipertonus pada keempat ekstremitas. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis 13,100/uL, neutrofilia 74,2%, limfositopenia
13,3%, Monositosis 11,3%, eosinofil 1% peningkatan LED 2 jam 32 mm/jam. SGOT
(kadar enzim otot) 131,3 u/L.
F. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis klinis : Trismus e.c tetanus derajat sedang
Diagnosis etiologi : Clostridium tetani
Diagnosis banding : Abses retroparingeal, tetanus, abses gigi, pembesaran
KGB leher, mastoiditis
Faktor resiko : Riwayat tertusuk besi pada digiti I pedis dextra (port d entry)

G. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
-Kontrol jalan nafas dan mempertahankan ventilasi adekuat O 2 3-4 L/
menit
-Isolasi di ruangan yang gelap dan sunyi
-Bedrest
-Diet TKTP pasang NGT
-Monitoring cairan dan elektrolit
-Perawatan luka : ganti balut tiap hari
2.Medikamentosa :
-Infus RL 2, D5% 2 (sehari 4 flabot)
-Injeksi ATS 20.000 unit/5 hari/I.M
-Eradikasi sumber toksin dengan pemberian antibiotik dan debridemen
Ceftriaxon 2 x 2gr dalam NaCl, metronidazole 500 mg/8 jam
-Injeksi Diazepam 5 ampul / flabot tapering off tiap 2 hari
-Sohobion 2x1 tab P.C
H. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi
Dalam proses membuka dan menutup mulut, terdapat beberapa struktur anatomi
yang berperan yaitu otot membuka dan menutup mulut, sendi temporomandibula
(temporomandibula joint/TMJ). Otot membuka mulut terdiri dari M.pterygoideus
lateralis et medialis, dan M.suprahioid. Sedangkan otot yang berfungsi menutup
mulut adalah M.masseter, M.temporalis.1

Gambar 1. Struktur anatomi saat membuka mulut

Definisi
Trismus adalah keterbatasan dari pergerakkan rahang, yang
berhubungan dengan gangguan pada temporomandibular joint dan otot
mastikasi. 1Dahulu istilah trismus digunakan untuk menggambarkan gejala
klinis dari tetanus, yaitu lock jaw atau rahang yang terkunci, yaitu suatu gejala
klinis yang disebabkan oleh toksin tetanus terhadap kontraksi otot mastikasi
atau pengunyah. Saat ini istilah trismus digunakan untuk menggambarkan
setiap bentuk keterbatasan dalam membuka mulut, termasuk di dalamnya
akibat dari trauma, pembedahan dan radiasi.2

Etiologi
Faktor eksternal
1. Neoplasma pada rahang
2. Infeksi akut
3. Miositis
4. Penyakit Sistemik (SLE, Skleroderma dan penyakit sistemik lainya)
5. Pseudoankylosis
6. Luka bakar
7. Atau berbagai trauma lainnya yang mengenai otot-otot rahang.
Faktor internal
1. Ankylosis tulang pada sambungan rahang
2. Ankylosis jaringan ikat pada sambungan rahang
3. Artristis
4. Infeksi
5. Trauma
6. Mikro trauma (termasuk di dalamnya brusixm)
7. Gangguan SSP (tetanus, lesi pada nervus trigeminal dan keracunan obat)

Faktor Iatrogenik
1. Paska Odontektomi
2. Injeksi Yang Dilakukan Saat Anestesi Trismus terjadi sebagai akibat
komplikasi anestesi yang menggunakan jarum dalam menganestesi
mandibular dan pada infiltrasi regio posterior pada rahang atas.5
Gejala Klinis

Gambaran yang utama dari trismus adalah gangguan dalam membuka mulut.
Pada pasien yang menderita kanker hal ini biasanya terjadi akibat radiasi atau
pembedahan, kerusakan pada saraf, atau gabungan dari berbagai faktor. Pada
penderita stroke, hal ini terjadi akibat gangguan pada SSP. Gangguan bicara dan
menelan sering mengiringi gangguan dalam membuka mulut, dan kombinasi dari
gejala tersebut akan menyulitkan penanganan pada penderita. Pada penderita yang
mengalami trismus akibat terapi radiasi, juga sering mengalami xerostomia,
mucusitis dan nyeri yang timbul dari luka bakar radiasi.3

Gejala klinis lainnya :

sakit kepala
nyeri pada rahang
nyeri telinga
ketulian
nyeri pada pergerakan rahang
Pemeriksaan :
Bila penderita dengan bukaan mulut kurang dari 20 mm sudah dapat dikatagorikan
sebagai Trismus. Cara sederhana untuk mengetahui bahwa penderita dengan
bukaan mulut normal ialah apabila penderita dapat memasukkan 3 jari secara
vertikal kedalam mulut diantara gigi-gigi incicivusnya.2

Patogenesis :
Penatalaksanaan

Pergerakan pasif yang dilakukan beberapa kali sehari akan lebih efektif
dibandingkan dengan melakukan peregangan secara statis. Penelitian yang baru-baru ini
dilakukan oleh Universitas Pittsburgh memperlihatkan bahwa pergerakan pasif
memberikan hasil yang signifikan dalam mengurangi inflamasi dan nyeri.6,7
Terapi tambahan :
a.Pemberian kompres hangat
b.Dengan alat pembuka mulut
DAFTAR PUSTAKA

1. Jubhari, Eri.H (2002) Proses Menua Sendi Temporomandibula pada Pemakai

Gigitiruan Lengkap. Cermin Dunia Kedokteran 137, 42-45.
2. Shulman DH, Shipman B, Willis FB (2009) Treating trismus with dynamic
splinting: a case report. Journal of Oral Science 51, 141-144.
3. Dhanrajani PJ, Jonaidel O (2002) Trismus: Aetiology, Differential Diagnosis
and Treatment. Dental Update 29, 88-94.
4. Pedersen, Gordon W. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC. 1996. p.
306-309.