PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 4 TAHUN

DENGAN CEDERA OTAK RINGAN GCS E4V5M6
DAN OEDEMA CEREBRI

Oleh:
Muhammad Yusuf Karim
G99152018

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 4 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Klaten
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2017
Tanggal Periksa : 7 Agustus 2017
Nomor rekam medis : 01387853
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri kepala menetap

setelah terjatuh dari sepeda
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Kurang lebih 7 jam SMRS saat pasien sedang
mengendarai sepeda mini bersama teman-temannya,
tiba-tiba sepeda pasien terperosok ke selokan di pinggir
jalan dan pasien terjatuh. Posisi pasien saat terjatuh
kepala membentur terlebih dahulu ke pinggiran selokan.
Pasien tidak pingsan setelah jatuh, namun mengeluhkan
mual (+), muntah (+) satu kali, kejang (-). Setelah
kejadian tersebut pasien rewel dan mengeluhkan nyeri
kepala. Karena keluhan tidak berkurang, maka orang tua
pasien membawa ke RSDM untuk diperiksakan.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : (-)
Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang balita. Pasien
berobat dengan biaya sendiri.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Vital Sign :Tekanan darah 100/60
Laju nadi 110x/menit
Laju napas 22x/menit
Suhu 36,80 C
Kepala : vulnus laserasi regio parietal sinistra
Mata : reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung : sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga: sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : sianosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks : simetris, normochest
Cor : ictus cordis tidak tampak, batas jantung tidak
melebar, bunyi jantung I dan II intensitas normal,
reguler
Pulmo : pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri, suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing(-/-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Extremitas: akral dingin (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN BRAIN (RSDM

tanggal 05/08/2017)

Kesimpulan :
Oedema cerebri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Pemeriksaan Darah
DARAH RUTIN

Hemoglobin 11.7 g/dL 10.5 12.9

Lengkap (RSDM/ 5 Hematokrit 32 % 33 41
Agustus 2017) Leukosit 14.9 ribu/l 5.5 17,0

Trombosit 278 ribu/l 150 450

Eritrosit 4.24 juta/l 4,10 5,30

Golongan Darah O

HEMOSTASIS

PT 14.0 Detik 10.0 15.0

APTT 34.6 Detik 20.0 40.0

INR 1.150

SEROLOGI HEPATITIS

HbsAg Nonreactive Nonreactive

ASSESSMENT

Diagnosis klinis :
- COR dengan GCS E4V5M6
- Oedema cerebri
Diagnosis topical :
-
Diagnosis radiologi :
- oedema cerebri
Diagnosis akhir :
- COR dengan GCS E4V5M6 dan Oedema cerebri
PLAN

Plan Terapi :
MRS HCU
Inf. D5 NS 14 tpm
Inj. Metamizol 400mg/8 jam
Inj. Ranitidin 20mg/ 12 jam
Inj. Totilac 40cc/8 jam