PANCREATITIS AGUDA Y

CRNICA
Fecha: 08 mayo 2017

Nutricionista: Andrea Muoz

Barberis
PNCREAS
 PNCREAS

rgano retroperitoneal en posicin

oblicua, inclinada hacia arriba desde
el asa en C del duodeno hasta hilio
esplnico.
Peso 75-100g.
Longitud 15-20 cm largo.
4 Regiones: Cabeza, Cuello, Cuerpo y
Cola.
Irrigacin a. celiaca y mesentrica
superior.

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 PNCREAS

Endocrina Exocrina
 PNCREAS

Pncreas exocrino 85% Pncreas endocrino

Secrecin 500-800 ml jugo 1 milln de islotes de Langerhans
pancretico/da.
Clulas principales:
Acinares: AMILASA, LIPASA y PROTEASAS 1)ALFA: Glucagn
2)BETA: Insulina
3)DELTA: Somatostatina
4)PP: Polipptidos pancreticos

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PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria del pncreas que NO se acompaa de

fibrosis de la glndula, o muy poca.

Imagen 1: 1)Tejido pancretico conservado. 2) Banda basfila de tejido pancretico necrtico. 3) Necrosis adiposa y hemorragia .
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http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/patologia624-632.html
ETIOLOGA
90%
Litiasis vesicular (Mujeres).
Etilismo (10 aos.150g/da). > cerveza (Hombres).
Hiperlipidemia.
Hipercalcemia.
Trauma (CPRE 2-10%. Billroth II).
Isquemia.
Infecciones.

Paperas, coxsackie
y m. pneumoniae
30%
Ascaris lumbricoides y
fasciola heptica:
Colangiocarcinoma.

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ETIOLOGA
Obstruccin conducto pancretico
(Carcinoma1-2%)
Frmacos 1.2-4%.
Gentica
Gen de tripsingeno catnico PRSS.
Gen inhibidor pancretico de tripsina
secretoria SPINK1.
Dieta abundante en protenas y grasas.

Clase I > 20 casos reportados. Clase II < 20.

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ETIOLOGA
Alt. congnitas (Pncreas dividido)
Picadura de escorpin Tityus trinitatis (Neurotransmisores).
Insecticidas de antiacetilcolinesterasa (Neurotransmisores).

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FISIOPATOLOGA

88% elimina clculos

biliares por las heces
en el transcurso de 10
das posteriores al
cuadro.

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 FISIOPATOLOGA

Hipo perfusin (Mec. = Spsis)

Deplecin de volumen plasmtico
Exudado plasmtico en el sitio de inflamacin
vol. Intersiticial y plasmtico por acumulacin
Circulaci de lquido en espacio intracelular
Prdida de sangre por hemorragia
n

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FISIOPATOLOGA
Alcohol
Espasmo del esfnter de Oddi (Secrecin por bloqueo).
Activacin de tripsina.
Toxina metablica.
Metabolismo de lpidos (Hiperlipidemia).

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FISIOPATOLOGA

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FISIOPATOLOGA

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CUADRO CLNICO
Dolor abdominal intenso en epigastrio, tipo perforante hacia la espalda,
con irradiacin persistente, posterior a la ingesta de comidas abundantes,
que alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante, que no mejora con
el vmito.
Nuseas y vmitos 90%.
Vmito ms intenso en la
necrosante que en la edematosa

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.
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES GENERALES PULMONAR ABDOMEN
Taquicardia. Deshidratacin. Derrame pleural Abdomen
Taquipnea. predominio distendido.
Hipotensin. izquierdo. Peristlsis
Hipertermia. hipoactiva.
Dolor a la
palpacin de
epigastrio.

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DIAGNSTICO

hemates (Hemoconcentracin o anemia por hemorragia).

Qumica en sangre (Hiperglucemia, BUN y Cr , Hipoalbuminemia).
Hipocalcemia.
Hiperazoemia pre-renal.
Transaminasas alteradas
Enzimas pancreticas en sangre y orina (Amilasa*, Lipasa,
Tripsingeno y Elastasa).

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 DIAGNSTICO
Lipasa > Especificidad.
Amilasa > Sensibilidad.
Amilasa
Se eleva apenas inicia de la enfermedad. Llega al mximo en el transcurso de las horas, queda
elevada 3-5 das.
No relacin entre elevacin y gravedad de la enfermedad.
Obstruccin del intestino delgado, lcera dudodenal perforada o tto. inflamatorios intra
abdominales.
Amilasa p especificidad 93%
Valores Amilasa srica 3 veces o ms sobre valores normales.
Si contina elevada por ms de 7 das significa complicacin.

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DIAGNSTICO
Ultrasonido (20% NO
satisfactorio por presencia
de gas intestinal)
Clculos biliares en
pancreatitis biliar.
Dilataciones ductales
extrapancreticas.
Edema y tumefaccin
del pncreas.
Acumulaciones
peripancreticas de
lquido.

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DIAGNSTICO
TAC contraste
Leve (No afeccin
microcirculacin)
Severo: (Afeccin
microcirculacin)

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51292006000300010&script=sci_arttext
CRITERIOS GLASGOW

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CRITERIOS BALTHAZAR
Deteccin de necrosis pancretica a
las 48-72hrs.
Estancia hospitalaria prolongada,
necesidad de necrosectomia y
muerte.

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GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of
Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C
CRITERIOS DE ATLANTA

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CRITERIOS APACHE II

http://www.fmca.org.mx/revista/RAM7/3/001.html
MARCADORES PRONSTICOS

PCR (48hrs. Sensibilidad y especificidad = RANSON o

APACHE)
Procalcitonina
Macroglobulina alfa2.
Elastasa PMN.
Antitripsina alfa 1.
Fosfolipasa A2.
IL-1 y IL-6.
TAP urinario (Pptido de activacin del tripsingeno).

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Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera pptica perforada.
Obstruccin gangrenosa de intestino
delgado.
Colecistitis aguda.

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COMPLICACIONES LOCALES

Flemn pancretico.
Absceso pancretico.
Seudoquiste pancretico.
Ascitis pancretica.
Hemorragia.
Trombosis.
Infarto intestinal.
Ictericia obstructiva.
Fstula.
Obstruccin mecnica.
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pancreatico.htm
COMPLICACIONES
SISTMICAS
TIPO COMPLICACIN
Infeccioso Spsis
Pulmonares Neumona, Atelectasia, SIRA y DP.
Cardiovasculares Hipotensin, Hipovolemia, Choque, Muerte sbita, Cambios S-T y T.

Hematolgicas Hto > 50

Hemorrgicas lcera pptica, Gastritis erosiva y Trombosis de vena porta y
esplnica.
Renales Diuresis <50ml/hr, Hiperazomeia, Trombosis arteria y vena renales e
IRA.
Metablicas Hiperglucemia, Hipocalcemia, Hipertrigliceridemia, encefalopata y
retinopata de Purtscher (Ceguera sbita).
SNC Psicosis, mbolos de grasa y Sd. abstinencia al alcohol.
Necrosis grasa Saponificacin intraabdominal y necrosis de tejido subcutneo.
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CLASIFICACIN
LEVE (Edematosa) SEVERA (Necrtica)

Criterios Ranson y APACHE bajos. Criterios Ranson y APACHE altos.

Ancianos sin dolor abdominal con Criterios de Ranson >2.

TAC: Realce uniforme de la TAC: Disminuye en grado considerable el reforzamiento de la glndula.

glndula. Absceso pancretico.

Mejora clnica Hipotensin

%SatO2 aa <90%
Peritonitis Generalizada
Hto (1as 24hrs)
Hb, Bun/C, PCR, otros
Acidosis metablica
Calcio srico

Sin presencia complicaciones. Presencia complicaciones.

Hospitalizacin. UTI.

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MEDIDAS GENERALES

Ayuno.
Control de lquidos.
Control de temperatura.
Soluciones (Isotnicas. Mejorar perfusin pancretica).
SNG (Vmito c/leo)

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 TRATAMIENTO
Antibioticos Bloquea Inhibidores Inhibidores Antiinfla Analgsicos
dores H2 de la de la matorios
secrecin proteasa

Bacterias y hongos Ranitidin Atropina. Aprotinina. Indometa Buprenorfina

en colon o estmago a 50mg cina .
con supresin de IV Calcitonina. Mesilato de
cido. c/12hrs. gabexano. Inhibidore Pentazocina.
(TRANSLOCACIN) Somatostati s de PG.
Enterococo. na. Camostato. Clorhidrato
Staphiloccoccus de Procana.
coagulasa . Glucagon Inhibidores
Gram . de Meperidina.
Cndida. Fluorouracil fosfolipasa
Antibiticos de o A2. NO
amplio espectro. MORFINA
Imipenem 1g IV (ESPASMO
c/24hrs. ESFINTER DE
ODDI)

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TRATAMIENTO

Nutricin enteral (SNY)

Integridad de la barrea GI.
- crecimiento bacteriano y fenmeno de translocacin.
No hiperglucemia ni sepsis.
Reduce necesidad de ciruga.
NO reduce incidencia de falla orgnica ni mortalidad.

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 TRATAMIENTO

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PANCREATITIS CRNICA
 DEFINICIN

Padecimiento inflamatorio crnico incurable, puede aparecer tras brotes

repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de dao crnico,
de origen multifactorial, cuya presentacin es muy variable.

Imagen 1: Conducto pancretico interlobulillar con el lumen relleno Imagen 2: Extensa fibrosis con infiltracin linfocitaria escasa. 1) Lobulillo
por material eosinfilo hialino, en partes calcificado. Los tabiques pancretico con leve ensanchamiento del tejido conectivo intersticial e
conjuntivos inferior y superior estn ensanchados, con infiltracin infiltracin por linfocitos. 2) Lobulillo con atrofia de acinos.
inflamatoria.
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 CLASIFICACIN DE SINGER Y CHARI.
ETIOLOGA.

CALCIFICADA O OBSTRUCTIVA INFLAMATORIA AUTO- ASINTOMTICA

LITGENA INMUNITARIA
Alcohol (70%) Tumores Desconocida Colangitis Alcohol
(150g/dl x 20) Estrechez ductal esclerosante (Nutricional)
Hereditaria Clculo biliar primaria
(PRSS1-SPINK1)- Cicatriz post- Sx. Sjgren
CFTR). traumtica Cirrosis biliar
Hiperlipidemia Pncreas primaria
(>300d/dl) dividido (10%)
Hipercalcemia
Frmacos

Tabaquismo (Edad de inicio con abuso de

alcohol <20).

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FISIOPATOLOGA

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 FISIOPATOLOGA

VitA

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http://virtualhistology.files.wordpress.com/2009/09/04_004.jpg
FISIOPATOLOGA

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http://www.jano.es/revistas/ctl_servlet?_f=7264&articuloid=13045628&revistaid=62
FISIOPATOLOGA

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FISIOPATOLOGA

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FISIOPATOLOGA
Autoinmunitaria
Infiltracin difusa, no obstructiva, acompaada de fibrosis, infiltrado de
cl. mononucleares y autoanticuerpos.
Estenosis por completo de la porcin intrapancretica del coldoco.

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CUADRO CLNICO

Dolor abdominal, epigastrio, irradiacin a ambos hipocondrios,

penetrante a la espalda, constante, persiste horas o das, exacerba
con alimentos o consumo de alcohol, disminuye en decbito lateral o
posicin fetal, e inmvil.

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CUADRO CLNICO

Anorexia.
Nusea y vmito.
Malabsorcin y prdida ponderal.
Capacidad endcrina <10%.
Diarrea voluminosa, pastosa, plida, ftida y aceitosa (Esteatorrea 1er signo
funcional de Insuf. Pancretica).

TRIADA CLSICA: CALCIFICACIONES + ESTEATORREA + DM (30%)

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CUADRO CLNICO

SIGNOS Y SNTOMAS CON CRECIMIENTO DE LA SIN CRECIMIENTO DE LA

CABEZA CABEZA
Dolor intenso diario 65% 40%
Colestasis 46% 11%
Dolor ligero frecuente 33% 60%
Obstruccin duodenal 30% 7%
DM pancretica 18% 30%
Afeccin vascular 15% 8%

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DIABETES PANCREATGENA O TIPO
III O FRGIL
Generalidades
Pancreatitis alcohlica 83% 25 aos de desarrollo.
No alcohlica 20% DM franca, 70% Intolerancia gluc.
Raro cetoacidosis y nefropata diabtica.
Frecuente retinopata y neuropata.

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DIAGNSTICO

Historia Clnica Prueba de Lundh

Cuadro Clnico Prueba de Bentiromida
Exploracin fsica Prueba de Shilling
Gasometra (Bicarbonato) Concentracin de grasa
Parmetros bioqumicos fecal, quimitripsina o
elastasa.
Absorcin de C14-olena
Imagen (RxAbs, US, TAC,
CPRE y CPRM)

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DIAGNSTICO

Valoracin de CO2 espirado despus de consumir C14-

triolena o C14-lena.

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DIAGNSTICO

US abdominal (S:46-96%), *USE (Ultrasonido endoscpico) y USL

(Ultrasonido laparoscpico).
Dilatacin del conducto pancretico.
Defectos intraductales de llenado.
Alt. qusticas.
Textura heterognea.
Exmenes peridicos para eficacia teraputica.
*Muestras citolgicas y qumicas del tejido.
*Aspiracin de lquido.

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DIAGNSTICO

TAC helicoidal y AngioTAC:

Contorno.
Contenido.
Patrn ductal.
Calcificaciones.
Clculos.
Enfermedad qustica.

SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. http://www.clinicadam.es/temas-de-salud/imagenes/1157.html

DIAGNSTICO

CPRM (Colangiopancreatografa de resonancia magntica).

SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. http://proyectobird.es/edicion%204/AB/case020/ab20-colangiormn1.JPG

DIAGNSTICO
CPRE (Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica).
Estndar
Teraputica:
Biopsia o cepillado.
Endofrula en obstrucciones.
Drenaje psudoquste.
Pancreatitis inducida 5%.
Pancreatitis grave y muerte (>
Riesgo en disfuncin esfnter de
Oddi)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Linfoma.
Plasmacitoma o seudotumor del pncreas.
Ca de pncreas infiltrativo difuso.

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http://www.trtube.com/y/Linfoma/
COMPLICACIONES
LOCALES SISTMICAS

Seudoquistes (Obstruccin, trombosis y Ascitis.

Fstula.
absceso) Extensin del pseudoquiste.
Masa inflamatoria de la cabeza del
pncreas.
Estrecheces o clculos.
Carcinoma pancretico.

SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274. http://www.amc.sld.cu/amc/2005/v9n4/1007.htm

 TRATAMIENTO
ANALGESIA ENZIMAS ANTISECRETORE ESTEROIDES CONDUCCIN OBSTRUCCIN
S NEURAL AF. DEL CPP
Narcticos a Indicadas en Somatostatina Mejora la Neurlisis del LEOCH.
dosis bajas malabsorcin o dolor. inhibe CCK. compresin plexo celiaco
( VO + Antes c/comida. concomitante mediante Endofrulas en
Parches Octretido del coldoco inyeccin de estenosis
trasndrmico Se unen a la CCK en (Anlogo de en analgsicos de proximal,
s). duodeno y yeyuno e somatostatina) pancreatitis accin corta. escapes del
inhiben su liberacin (- SC 200mcg autoinmune. conducto,
Gabapentina Secrecin excrina). c/8hrs. Duracin de 6 pseudoquistes. Y
(Aumentan meses en tan pncreas
la analgesia). Dosis altas por Junto con la slo 10% de los dividido Deben
hidrlisis y proteolisis. nutricin enteral pacientes. evitarse de
previene manera
*C/S cubierta entrica exacerbaciones. prolongada al
(1os - degradacin inducir
cida). inflamacin.

Falla teraputica
pensar en obstruccin.

*C/cubierta: Creon y Pancrease. S/cubierta: Viokase y Ku-Zyme.

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 TRATAMIENTO
ESFINTERO- DRENAJE RESECCIN AUTO- DESNERVACIN
PLASTIA TRASPLANTE

Tranduodenal. Y Roux (1954): Pancreatectoma parcial distal*60: Transplante de Ganllgionectoma

Pancreatoyeyunostomia Reseccin del 40-80%. Fracaso 40%, clulas de los celiaca.
Incisin del caudal. necesidad ampliacin. islotes como tx
tabique entre de DM Esplaninectoma
los conductos Puestow (1958)*85: Pancreatectomia distal radical pancretica. 3-4 celiaca *83,
pancretico y Descompresin longitudinal (1965) *77 : Reseccin 95%, millones de transhiatal y
coldoco. del cuerpo y la cola del preservacin del surco islotes. tranesofgica.
pncreas en un asa de yeyuno pancreatoduodenal, vasos y
Endoscpica. de Roux. (Dim del conducto coldoco distal. Riesgo alto de DM, Vagotoma.
Permanente > 6-7mm). Coma hipoglucemico y
slo en forma desnutricin. Ablacin
quirrgica. Frey (1987) *87*16: transtorcica de
Pancreatoyeyunostomia Pancreatoduodenectomia cadena
lateral extendida con (Whipple) (1946) *867 *38: Tasa de simptiva.
excavacin de la cabeza hasta alivio supera las consecuencias
estructuras ductales. metablicas y riesgo de mortalidad.
Andersen/Topazian: RCPPD (1980) *91 *25: Reversin
Pancreatoyeyunostomia del estado diabtico 11%.
laterolateral nica de y Roux.

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*%Alivio de dolor. * % Complicaciones
PRONSTICO

Alivio del dolor 60% en suspensin total de etilismo, slo 26% en

quienes continan consumo.
Supervivencia a 10 y 20 aos
Mortalidad 1.6 veces mayor en etilismo +, y de 2 en caso de ciruga y
etilismo.

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