Sub Bagian Pulmonologi

Bagian Penyakit Dalam

DEFINISI
Terkumpulnya cairan di rongga pleura
Efusi pleura merupakan kelainan sekunder
Disebabkan oleh kelainan sistemik atau lokal
Efusi pleura atelektasis kompresi
PATOFISIOLOGI

Normal : Cavum pleura berisi sejumlah

kecil cairan
Fungsi cairan pleura untuk melumasi
pleura viseralis & parietalis tekanan
negatif di rongga thorak membantu
ekspansi paru
Pembentukan dan pengeluran cairan
pleura seimbang
Normal : pembentukan cairan pleura 0,01
0,02 ml/kgbb/jam pada tiap hemithorak.
Lymphatic clearance normal : usaha
untuk mengeluarkan akumulasi cairan
di kavum pleura
Lymphatic clearance 28 X > pembentukan
cairan pleura normal (0,2 0,28
ml/kgbb/jam)
Kavum pleura berhubungan dengan
pembuluh limfe melalui stomata di
pleura parietalis
Gambar : Anatomi pleura,
sc = systemic capillary, pc = pulmonary capillary
 Efusi pleura dapat berasal dari:
1. kapiler di pleura parietalis dan viseralis
2. jaringan intersisial paru
3. kavum peritoneum melalui lobang
kecil di diafragma
Dari kapiler pleura Starling law of transcapillary
exchange
Dari jar. Interstitial exudate , permeabilitas
meningkat, edema pulmonum
Dari kavum peritoneum sirosis hepatis and
ascites, pancreatic ascites, Meigs syndrome,
dialisis peritoneal
Akumulasi cairan pleura berlebih dapat berasal dari :
1. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi
mikrovaskular (CHF)
2.Penurunan Tekanan onkotik dalam sirkulasi
mikrovaskular karena hipoalbuminemia
(Sirosis hepatis, sindroma nefrotik)
3.Peningkatan Tekanan negatif dalam cavum pleura
(atelektasis paru yang luas)
4.Peningkatan Permeabilitas sirkulasi mikrovaskular
karena inflamasi (pneumonia)
5.Gangguan drainase sistem limfatik di permukaan
pleura (blokade oleh tumor, fibrosis)
6. Pergerakan cairan ascites dari cavum peritoneum
melalui defek diafragma (Peritoneal
dialisis)
DIAGNOSIS
1. Gejala & Tanda
Jumlah
Kecepatan Pembentukan
Etiologi

ASIMTOMATIK
SIMTOMATIK :
Sesak napas
Nyeri dada pleuritik
Batuk produktif atau non produktif
Pemeriksaan Fisik
Deviasi trakea ke
kontra lateral
Tampak lebih
cembung
Tertinggal saat
nafas
Taktil fremitus
menurun
Perkusi redup
Suara napas
melemah / tak
terdengar
Pleural friction rub
Egofoni
2. Pemeriksaan Penunjang
A. X- Foto Thorak

X- foto thorak PA & Lateral : sudut kostofrenikus tumpul

(jika cairan 175 cc)
Jika efusi pleura banyak mediastinum bergeser
ke kontra lateral
Jika efusi pleura sedikit dpt tdk tampak x-foto
thorak lateral dekubitus

X-foto thorak lateral

dekubitus sangat
sensitif untuk
deteksi cairan
pleura 75 cc
Pasien ICU : Thorak foto posisi supine efusi
pleura moderate kadangkala lolos dari
pengamatan karena cairan pleura menempati
bagian belakang curiga efusi pleura jika ada
peningkatan opasitas hemithorak dengan
vascular marking yang tidak jelas

X-foto thorak lateral dekubitus atau USG

B. Ultrasonografi

Rutin, tidak direkomendasikan

USG digunakan untuk :
- Guide thoracentesis efusi pleura minimal
dan loculated.
- Mendeteksi abnormalitas subpulmonik
atau subphrenik
mampu membedakan komponen solid dan
komponen cairan
 C. CT-Scan
Mengetahui keadaan yg secara anatomi
tidak dapat dinilai dgn x-foto thorak atau
USG.
Cth : - Meendeteksi massa pleura
- Mendeteksi kelainan parenkim paru
tertutup efusi pleura.
- Membedakan empiema dengan abses
paru.
- Membedakan penyakit pleura
parenkim paru.
- Mengetahui efusi pleura loculated.
Efusi pleura
D. Thorasentesis
Diagnostik atau terapetik
Pengeluaran sebaiknya tidak lebih 1000-1500 cc
setiap kali aspirasi
Thorasentesis diagnostik sebaiknya tidak
dikerjakan :
- Efusi terlalu sedikit untuk diaspirasi secara
aman.
- Efusi bilateral diduga efusi transudat.
kecuali : - adanya gambaran yg atypikal.
- efusi transudat, tidak respon dengan
terapi.
Komplikasi : nyeri, pneumothorak, perdarahan,
laserasi pleura visceralis, emboli udara
 E. Pemeriksaan Cairan Pleura
1. Fisik Cairan Pleura

FISIK CAIRAN PLEURA KEMUNGKINAN

Purulen berbau Empiema
Serous Pneumonia, tuberkulosis
Bloody Keganasan, tuberculosis,
hemothorak, emboli paru dengan
infark, trauma
Milky Kilothorak, pseudokilothorak
Anchovy sauce like fluid Abses amoeba yang ruptur
Efusi pleura bercampur Ruptur esofagus
makanan
2. Biokimiawi Efusi Pleura
Efusi pleura dibedakan menjadi :
- Transudat peningkatan tekanan hidrostatik /
berkurangnya tekanan onkotik
- Eksudat peningkatan permeabilitas kapiler

Kriteria Light
eksudat jika salah satu kriteria positif, transudat jika
tidak ada kriteria yang terpenuhi
1) pleural fluid protein/ serum protein > 0.5
2) pleural fluid LDH/ serum LDH > 0.6.
3) pleural fluid LDH > 2/3 upper normal limit
for serum LDH.
Bila menurut kriteria Light memenuhi kriteria eksudat
tetapi secara klinis adalah efusi pleura transudat

Albumin serum albumin cairan pleura

Gradien > 1,2 g/dl : transudat

Gradien 1,2 g/dl : eksudat

Efusi pleura eksudat yang tak diketahui sebabnya :

Cek glukosa, amylase, LDH, diffrential cell count,
pemeriksaan mikrobiologi, sitologi, pH, adenosine
deaminaseADA, interferon-, polymerase chain
reactionPCRtuberkulosis, analisa lipid
Hitung Jenis Cairan Efusi Pleura

- > 10.000 /L Efusi pleura parapneumoni,

pancreatitis, emboli paru, collagen vascular disease,
keganasan, tuberkulosis
- Lekositosis PolymorphonuclearPMN Penyakit
akut misalnya pneumonia, emboli paru,
pankreatitis, abses intra abdomen, awal
tuberculosis.
- Sel Mononuclear (MN) Keganasan, tuberkulosis,
resolving acute process.
- Eosinophil Benign asbestos, efek samping obat
nitrofurantoin, bromocriptine, dantrolene,
paragonimiasislow glucose, low pH, high LDH.
- More than 50% WBC in exudates are small
lymphocyte malignancy or tuberculosis.
pH

- pH normal cairan pleura 7,6

- pH < 7 efusi parapneumonia komplikata, sebaiknya
thorakostomi
- pH < 7.2 asidosis sistemik, ruptur esofagus, pleuritis
rheumatoid, pleuritis tuberculosis, penyakit pleura
maligna, hemothorax, paragonimiasis, Churg-Strauss
syndrome.
Glukosa

- < 60 mg/dL efusi parapneumoni atau

empiema, efusi maligna, efusi tuberkulosis,
efusi rheumatoid ( biasanya < 30 mg/dl,
hemothorax, Churg-Strauss syndrome.
- < 40 mg/dL sebaiknya dipasang Tube
thoracostomy
Amilase
- Dikatakan meningkat jika :
a. Ratio amilase cairan pleura - serum > 1 ,
atau
b. Amilase cairan pleura > batas atas nilai
amilase serum normal.

- Amylase meningkat pada :

- pankreatitis akut (pancreatic amylase
cairan pleura meningkat)
- ruptur esofagus (salivary amylase
meningkat hampir 5 x amylase serum)
- keganasan pleura ( t.u adenocarcinoma )
Sitologi

- Diagnosis keganasan dari efusi pleura maligna

40-90%.
- Tergantung : tipe tumor, jumlah cairan pleura,
ketrampilan dokter
- Sitologi (+) : tumor primer adenokarsinoma
Sitologi (-) : tumor primer karsinoma sel
squamousa, lymphoma, mesothelioma.
- Imunohistokimia menggunakan antibodi
monoclonal membedakan adenokarsinoma,
benign mesothelial dan malignant methelial
cell.
Lactic Acid Dehydrogenase

- Indikator tingkat inflamasi di kavum pleura

- LDH meningkat inflamasi memburuk

Bakteriologi

- Kultur & Pengecatan kultur kuman aerob &

anaerob, mikobakterium, jamur
- Pengecatan Garam
pH dan pCO2

- < 7 efusi parapneumoni komplikata, sebaiknya

dipasang tube thoracostomy
- < 7.2 asidosis sistemik, ruptur esophageal,
pleuritis rheumatoid, pleuritis tuberculosis,
penyakit pleura ganas, hemothorax,
paragonimiasis, Churg-Strauss syndrome.
F. Pemeriksaan Invasif Untuk
Undiagnosed Exudative Pleural
Effusion

1. Needle biopsy
2. Thorakoscopi alat diagnosis pada keganasan
pleura yang sitologinya negatif
3. Bronkoscopi hanya dilakukan pada pasien
dengan kelainan parenkim dan hemoptisis
4. Open biopsy of the lung terbaik
EFUSI PLEURA TRANSUDATIF

Hepatic hydrothorax.
Nephritic syndrome.
Congestive heart failure.
Dialisis Peritoneal.
Congestive heart failure

Bilateral, sama pada tiap sisi

Isolated right-sided pleural effusions lebih sering
dibanding left-sided effusions
Left ventricular atau bi-ventricular failure.
Observasi jika gagal jantung diterapi dan
membaik, efusi pleura akan membaik
Pungsi diagnostik sebaiknya dilakukan jika :
- Efusi unilateral atau bilateral tetapi jumlahnya tak
sama
- febris
- nyeri dada pleuritik
- efusi pleura persisten setelah terapi diuretik
Hepatic hydrothorax
5%, penyebaran langsung cairan peritoneal
melalui lobang kecil di diaphragma.
Biasanya efusi pleura kanan, luas
Terapi terapi penyakit hepar, transplantasi
hepar, implantation of transjugular intrahepatic
portal systemic shunt, Peritoneal jugular shunt.
Pleurodesis merupakan kontraindikasi
Spontaneous bacterial empyema --- hepatic
hydrothorax terinfeksi (13%)
- Kriteria Dx : 1). Kultur cairan pleura (+)
2). Neutrofil c.i pleura > 250/mL
- Terapi tube thoracostomy.
Nephritic syndrome

Tekanan onkotik plasma turun

20%.
Terapi meningkatkan protein serum

Dialisis Peritoneal

Defek diafragma
Terapi : 1). Chemical pleurodesis
2). Short period of small-volume,
intermittent peritoneal dialysis
EFUSI PLEURA EXUDATIVE

Embolisasi paru
Perforasi esofagus
Pankreatitis akut
Penyakit pankreas kronik
Abses Intra-abdominal
Embolisasi Paru

Klinis : dyspnea, nyeri dada pleuritik, hemoptisis

Laboratorium : peningkatan D-Dimer > 500 ng/ml
Diagnosis : Prediksi klinik dengan Revised
Genewa Score dan Wells Score
Efusi < 1/3 hemithorax, bilateral.
Hemoragik atau serohemoragik, dapat jernih
Neutrophil meningkat, limfosit atau mononuklear
Penunjang lain : lung scan, contrast-enhanced
spiral CT, pulmonary arteriography
Perforasi Esofagus

Mortalitas 100% jika diagnosis tidak dapat

ditegakkan dalam 48 hours.
Klinis : nyeri dada akut, dyspnea, efusi pleura &
mediastinum, emfisema subkutis
Diagnosis : amilase cairan pleural, pemeriksaan
radiologi dengan kontras
Terapi : Eksplorasi mediastinum dan repair
esophageal, drainage, antibiotika, T-tube
intubation.
Pankreatitis Akut
50%, Sebagian besar bilateral.
Klinis : sesak nafas, nyeri dada pleuritik
Efusi Pleura tidak membaik dalam 2 minggu
pikirkan abses pankreas atau pseudokista

Penyakit Pankreas Kronik

Klinis : nyeri dada, dyspnea, batuk. Sebagian
besar tanpa abdominal sign
Left side, recurs rapidly after thoracentasis
Diagnosis : amilase cairan efusi , ERCP.
Abses Intra Abdomen
Subfrenik, pankreatic, intrasplenic,
intrahepatik.
Diagnosis : cairan pleura didominasi
neutrofil, CT- scan
Terapi : antibiotika dan drainage.
EFUSI PLEURA PADA KEADAAN KHUSUS
Pleuritis Tuberkulosa

Karena reaksi hipersensitivitas terhadap tuberculous

protein dalam cavum pleura
Pemeriksaan BTA, Kultur, Histopatologi + PA
Efusi pleura eksudat & didominasi limfosit.
Pemeriksaan penunjang lain : ADA, interferon-, PCR
tuberculosis
ADA > 47 U/l, dikombinasi dengan limfosit / netrofil
cairan pleura > 0,75
Interferon- > 140 pg/ml
Efusi Parapneumonik

pneumonia bakterial , abses paru, bronchiectasis.

Empiema efusi purulen
Pasien aerobic bacterial pneumonia dg efusi pleura
acute febrile illness diikuti nyeri dada, sputum
produktif, dan lekositosis
Pasien anaerobic infections subacute illness diikuti
penurunan BB,lekositosis, anemia ringan, riwayat
adanya faktor predisposisi terjadinya aspirasi
Tindakan lebih invasif dari thorasentesis jika:
- loculated pleural fluid
- pH cairan pleura < 7.20
- glucos cairan pleura <60 mg/dL
- pengecatan Gram atau kultur cairan pleura (+)
- empiema
Jika efusi berulang setelah thorasentesis & salah satu
kriteria di atas ada thorasentesis ulang
Efusi Pleura Karena Malignansi

Efusi pleura eksudatif yang sering dijumpai

Tumor yang menyebabkan ~75% dari malignant
pleural effusions : karcinoma paru, breast
carcinoma, limfoma.
Diagnosis : sitologi cairan pleura
Jika pemeriksaan sitologi cairan pleura (-)
thoracoscopy adalah pemeriksaan terbaik
selanjutnya jika kecurigaan keganasan besar
Jika thoracoscopy tidak mungkin dilakukan needle
biopsy of the pleura
TERAPI

1. Konservatif
2. Thoracentesis terapeutik
3. Tube thoracostomy ( Chest tube )
4. Pleurodesis
5. Terapi bedah
Konservatif

Efusi pleura transudat dan tidak ada gangguan

hemodinamik akibat efusi pleura tersebut
Efusi pleura terlalu sedikit
Terapi terhadap etiologi
Bila gagal invasif
Thoracentesis Terapeutik
Indikasi : meredakan gejala respirasi berat akibat efusi
pleura
Kontraindikasi absolut : infeksi kulit pada tempat
pungsi.
Kontraindikasi relatif : - Pendarahan berat
- Antikoagulan sistemik
- Efusi pleura minimal
Komplikasi : - Perdarahan
- Pneumothorak
- Infeksi jaringan lunak atau empyema
- Laserasi organ.
- Hipotensi
- Edema paru
Jumlah cairan yang dikeluarkan 1000 1500 cc
Pengeluaran terlalu cepat reexpansion pulmonary
oedema
Pengeluaran cairan efusi dalam jumlah besar
monitor tek. intrapleura (tidak boleh < -20 cmH20)
Pleurodesis
Indikasi : Efusi simptomatik tak terkontrol & rekurent
Kontraindikasi absolut :
- sesak napas tak berkurang setelah thoracentesis
- extensive trapped lung
- obstruksi bronkus utama
Kontraindikasi relatif :
- penderita kondisi terminal
- penyakit keganasan luas
- status performance jelek
- kebocoran udara yang masih aktif
Syarat : Paru dapat mengembang penuh setelah
pengeluaran cairan.
Tube Thoracostomy ( Chest tube ).

Indikasi : - Pneumothorax (luas & symptomatik).

- Hemothoraks.
- Penetrating chest trauma.
- Empyema.
- Chylothorax.
- Untuk pleurodesis.
Penderita multiple lokulated atau riwayat pleurodesis
sebelumnya CT- scan thorax sebagai guide
penempatan chest tube.
Bila cairan efusi tidak keluar dilakukan koreksi posisi
tube dengan guide CT- scan thorak.
Terapi bedah.
Video assisted thoracoscopic surgery drainage efusi
pleura yg tidak komplit & meletakkan chest tube
secara optimal.
Pada kegagalan pleurodesis, dapat dilakukan tube
drainage into a bag atau pleuroperitoneal shunting.
Empyema fase fibroproliferatif thoracotomy +
dekortikasi untuk membuang jaringan fibrosa &
evakuasi pus dari cavum pleura.
Dekortikasi mengeliminasi sumber infeksi,
membantu paru mengembang dengan baik.
Thorakotomi eksplorasi dilakukan pada kasus
hemothoraks karena trauma untuk mencari dan
menghentikan sumber perdarahan.