Julianti Dewisarty R

102015223
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 25 Mei 1961 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan :- Pendidikan : SD

Alamat : jalan cikande no 27 RT 10 RW Tanggal Masuk RS: 17/7/2017

01.jakarta pusat.
 Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 7 agustus 2017 Jam : 18:00 WIB

Keluhan utama :
Sesak nafas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke IGD RSUD Tarakan pada tanggal 17 agustus 2017 jam 19.15 dengan

keluhan sesak nafas sejak lima hari SMRS. Sesak nafas dirasakan semakin memberat
sejak 5 jam SMRS. Sesak nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kanan, yang
dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengatakan BAB berwarna hitam 1x sejak
5 hari yang lalu, tetapi setelah itu pasien belum pernah BAB lagi. Pasien juga merasa
semakin kurus tetapi pasien tidak pernah menimbang berat badan pasien. 5 hari yang
lalu pasien dibawa ke klinik paru dan disuntikan obat tetapi pasien lua nama obatnya,
pasien mengatakan alasan disuntik karena dokter paru diklinik mengatakan ada cairan
diparu pasien.Pasien disuntik setiap 3 kali sehari, tetapi pengobatan berhenti karena
pasien merasa mual dan pusing. Riwayat hipertensi, DM, jantung, TB paru/ minum obat
selama 6 bulan disangkal oleh pasien.
 Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Asma (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain :
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek Tidak diketahui Pria Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui Wanita Meninggal Tidak diketahui

Ayah Tidak diketahui Pria Meninggal Tidak diketahui

Ibu Tidak diketahui Wanita Meninggal TB paru

Saudara 50 Wanita Sehat -

Anak pertama 12 Perempuan Sehat -

Anak kedua 11 Laki-laki Sehat -

Anak ketiga 4 Laki-laki Sehat -

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis Ibu kandung

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung
 ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut () Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
 Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(+) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk
 Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Nyeri Perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut Membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
 Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
 Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 50kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 50kg
Berat badan sekarang : 39.5 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap
() Turun
( ) Naik
 . PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 39.5 kg
Tekanan Darah : 98 /66 mmHg
Nadi : 98 kali per menit
Suhu : 37,0 C
Pernafasaan : 24 kali per menit.
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 56 tahun
IMT :15,5 kg
Status Gizi : Buruk
 Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : negatif
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata
Lembab/Kering : Normal
Suhu Raba : Normotermi
Pembuluh darah :Teraba pulsasi
Keringat : Umum +
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal
Edem : tidak ada
 Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : simetri
Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal :
teraba pulsasi
 Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemik
Visus : Normal
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : tidak terhambat
Lapangan penglihatan : normal ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
 Dada
Bentuk : normal, tidak pektus excavatum, tidak terlihat barrel chest
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat spider
naevi
Buah dada : normal, simetri, dan tidak terlihat adanya benjolan
Paru Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga tidak membesar
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil asimetris kanan lebih lemah dibandingkan kiri.
Perkusi : Sonor pada paru kiri, redup pada paru kanan.
Auskultasi : vesikuler kanan lebih lemah dibandingkan kiri, ronki -/-,wheezing -/-.

 Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak nampak
Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan : pada sela iga 4 linea parasternal kanan
Batas kiri : pada sela iga 4 linea axilaris anterior kiri
Batas atas : pada sela iga 2 linea parasternalis kiri
Batas bawah : pada sela iga 6 linea midclavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
 Perut
Inspeksi : tidak membuncit, tidak terlihat penonjolan, tidak terdapat
asites dan caput medusae
Palpasi : Dinding perut : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan
Hati : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
Limpa : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, tidak ada nyeri kostovertebrae.
Perkusi timpani pada abdomen, nyeri ketok (-)
Auskultasi : bising usus + normal
Refleks dinding perut : positif normal
 Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus :normotoni normotoni
Massa :tidak ada tidak ada
Sendi :pergerakan baik, nyeri (-) pergerakan baik, nyeri (-)
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :+4 +4
Oedem :negatif negatif
Petechie :negatif negatif
Hitung Darah Liver Urin Elektrolit GDS
Function
Test
Hemoglobin: 6.4 SGOT: Ureum: 74mg/dL Kalium(K): 3,6mEq/L 98mg/
Hematocrit: 29.1 103U/L Creatinin:0.85mg/dL Natrium(Na):136mEq/L dL
Leukosit:4,753/mm3 SGPT: 72U/L Clorida : 104 mEq/L
Trombosit:277.100/mm3
Eritrosit: 2,51juta/uL

Analisa Gas Darah

pH : 7,454
PO2 : 121.0 mmHg
PCO2 : 32,8 mmHg
SO2 : 98,0 %
 Anamnesis :
Os mengalami Dypsneu 5 hari SMRS. Dypsneu memberat saat aktivitas dan
berkurang saat terbaring terlentang. Batuk kering 2 sejak minggu lalu. Keringat
malam (+). Anoreksia (+).Riwayat pengobatan paru (+). Riwayat Hipertensi (-),
Diabetes Melitus (-), Jantung (-).
Pada pemeriksaan fisik :
Didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 98/66 mmHg, nadi 98 kali
per menit, suhu 37,0 C, dan pernafasan 24 kali per menit.Bunyi suara nafas
melemah pada dada kanan, fokal fremitus melemah pada dada kanan. Kekuatan
Ekstremitas tangan dan kaki kanan 4 dan kiri 5.
 Pada pemeriksaan penunjang :
Lab. Darah
Hemoglobin: 6.4
Hematocrit: 29.1
SGOT: 103U/L
SGPT: 72U/L
Ureum: 74mg/dL
pH : 7,454
PO2 : 121.0 mmHg

X-Foto Thorax AP
Sinus kana dan kiri tunpul, terutama kanan, garis pleura kanan melebar
Kesan : Efusi pleura bilateral, terutama kanan, atelectasis paru kanan.
 DIAGNOSIS
Efusi Pleura Bilateral e.c Tb paru

DIAGNOSIS BANDING
Efusi Pleura ec Keganasan
 TATALAKSANA
Infus RL 200 cc 20 tpm
O2 nasal 4 liter
Curcuma 2x1
Fotaram 2x1 gr
Acetylsystein 3x1
Lesichol 2x1
OAT tunda
 KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum) pleura

yang melebihi batas normal, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara

pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.

.Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20

ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan
pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl
 Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:
Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan
cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling. Keadaan ini dapat terjadi
pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior
Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik
karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis.
Meningkatnya kadar proteindalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak
cairan masuk ke dalam rongga pleura
 Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan
transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura
Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada
vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat
pengosongan cairan limfe, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada
kelenjar getah bening.
 Langkah pertama adalah untuk menentukan apakah efusi adalah transudat atau
eksudat.
Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura
melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada:
Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
Menurunnya tekanan intra pleura
 Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:
Gagal jantung kiri (terbanyak)
Sindrom nefrotik
Obstruksi vena cava superior
Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau masuk
melalui saluran getah bening)
 Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang
permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan
protein transudat
Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:
Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)
Tumor pada pleura
Iinfark paru,
Karsinoma bronkogenik
Radiasi,
Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Sistemic Lupus Eritematosis).
 Foto Thoraks (X-Ray)
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
seperti kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian
medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial pasti terdapat udara
dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru sendi.
Cairan dalam pleura kadang-kadang menumpuk mengelilingi lobus paru
(biasanya lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan konsolidasi
parenkim lobus i
 Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik
maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan
posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan
pleura sebaiknya tidak melebihi 1000- 1500 cc pada sekali aspirasi
Warna cairan . biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (
serous-santokrom). Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru,
keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan agak
purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah kecoklatan, ini
menunjukkan adanya abses karena amuba.
 Obati penyakit yang mendasarinya
Hemotoraks : Jika darah memasuki rongga pleura hempotoraks biasanya
dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan
obat untuk membantu memecahkan bekuan darah
Kilotoraks : Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan
saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat
antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.
 Pleuritis TB
Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin, INH,
Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara
pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini
menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini
dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis.
 Torakosentesis
Chest tube : Jika efusi yang akan dikeluarkan jumlahnya banyak, lebih baik
dipasang selang dada (chest tube),
Pleurodesis : Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga
akan mencegah penumpukan cairan pluera kembali
 Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat transudasi
atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan
merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit .
manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit dasar. Pneumonia
akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi
malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan
keparahan gejala. Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau
memberikan gejala demam, ringan ,dan berat badan yang menurun seperti pada
efusi yang lain
 Terima kasih