LINFOMA DE HODGKIN Y

LINFOMA NO HODGKIN
GISELLA MONCADA VILLACRS
LINFOMA DE HODGKIN
HISTORIA

1982 Descripcin
STERBERG 1898 Y REED 1902 DESCUBRIERON LA
anatmica detallada de la CELULA CARACTERISTICA MULTINUCLEADA
enfermedad.
HISTORIA
CELL REED-STERNBERG

Enfermedad maligna que resulta de la expansin clonal de una clula del sistema
linfoide

SEIF Y SPRIGGS 1967

HISTOPATOLOGIA

Se caracteriza por la presencia de un infiltrado linfoctico

polimrfico con presencia de clulas multinucleadas de
Reed-Sternberg

De todas las clulas presentes en el tejido afecto de LH, slo

un 2% son clulas de Reed-Sternberg, el resto son linfocitos,
macrfagos, granulocitos y eosinfilos.

CRS son clonas de origen B, presentadoras de antgenos, que se originan en los centros germinales
linfoides, las cuales secretan potentes citoquinas responsables de los denominados sntomas B de la
enfermedad, a la vez que promueven el crecimiento y contribuyen a evadir la vigilancia inmunolgica.
 La CRS produce al menos doce citoquinas, incluyendo:
interleuquina-1, interleuquina-6 y factor de necrosis
tumoral

World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Haematopoetic and Lymphoid Tissues

2/3 de los pacientes peditricos afectados de LH presentan el subtipo

escleroso nodular.
etiologia
DESCONOCIDA EPSTEIN-BARR

DESNUTRICION
epidemiologia
La incidencia del LH es de 10 nuevos casos anuales por milln de nios
de edad <15 aos.

Es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin 3:1.

El riesgo de desarrollar un LH se halla en 2-4 veces en pacientes con

antecedente de mononucleosis infecciosa por VEB.

En los pases desarrollados existe una distribucin bimodal en relacin

con la edad de presentacin, un primer pico entre los 25 y 30 aos de
edad y un segundo constante a los 75 aos de edad.
clnica
Asintomtico

Fiebre
Sudoracin
inexplicada
nocturna
>38

Prdida de
peso >10% en
los ltimos seis
meses
La presencia de sntomas puede ocurrir en un 20 40 % de los casos

Puede presentarse prurito

Trastornos de la inmunidad pueden acompaar a la enfermedad.

La forma de presentacin ms frecuente es la aparicin de adenomegalias no

dolorosas, de consistencia gomosa y habitualmente de crecimiento lento a
nivel latero cervical bajo o supraclavicular.
 Radiografa de trax que muestra masa
mediastnica en un nio con linfoma de
Hodgkin tipo escleroso nodular

Cuando existe enfermedad mediastnica,

puede existir tos persistente y, raramente,
cuadro de dificultad respiratoria por
compresin de la va area o sndrome de
vena cava superior.

La enfermedad infradiafragmtica no es
frecuente en los nios. Puede existir
esplenomegalia o hepatomegalia.
Diagnostico y diagnostico diferencial
OBJETIVOS DEL DX

El primero:
Diagnstico de certeza:
Para lo cual es necesaria:
Biopsia de la lesin
El segundo
El correcto estadiaje:
Conocer de forma precisa la extensin
tumoral
Lo cual nos llevar a definir el tratamiento
ms adecuado
El linfoma de Hodgkin infantil se puede describir de la siguiente manera:

A: el paciente no tiene sntomas.

B: el paciente tiene sntomas como fiebre, prdida de peso o sudores

nocturnos.

E: el cncer se encuentra en un rgano o tejido que no es parte del sistema

linftico, pero que puede estar cercano a un rea afectada del sistema linftico.

S: el cncer se encuentra en el bazo.

Ann Arbor, fue adoptado en 1971 y est basado en la forma de diseminacin de un
rea ganglionar a otra adyacente que ocurre en la EH
 Para conocer el estadio, son necesarias:

La exploracin fsica y diversos exmenes de imagen.

Dado que 2/3 de los nios presentan enfermedad intratorcica, con
afectacin del mediastino anterosuperior y de los ganglios paratraqueales
y traqueobronquiales, la radiografa simple y la TAC son de indudable
valor.

Estadio I: el cncer se encuentra en uno o ms ganglios linfticos de

un grupo de ganglios linfticos.
Estadio II: el cncer se encuentra en dos o ms grupos de ganglios
Estadio IE: el cncer se encuentra en un rgano o rea afuera de los linfticos por encima o debajo del diafragma.
ganglios linfticos.
Estadio IIE: el cncer se encuentra en dos o ms grupos de
ganglios linfticos por encima o debajo del diafragma y afuera de
los ganglios linfticos de un rea u rgano cercano.

Estadio III: el cncer se encuentra en dos o ms grupos de

Estadio IV:
El cncer se encuentra afuera de todos los
ganglios linfticos de uno o ms rganos y
puede estar en los ganglios linfticos cerca
de esos rganos; o se encuentra afuera de
los ganglios linfticos de un rgano y se
disemin hasta ganglios linfticos muy
alejados de ese rgano; o se encuentra en
el pulmn, el hgado o la mdula sea.
ganglios linfticos por encima o debajo del diafragma.
Estadio IIIE: el cncer se encuentra en grupos de ganglios
linfticos por encima o debajo del diafragma, y afuera de los
ganglios linfticos de un rgano o rea cercanos.
Estadio IIIS: el cncer se encuentra en grupos de ganglios
linfticos por encima o debajo del diafragma, y en el bazo.
Estadio IIIS+E: el cncer se encuentra en grupos de ganglios
linfticos por encima o debajo del diafragma, afuera de los
ganglios linfticos de un rea u rgano cercanos, y en el bazo.
Diagnostico y diagnostico diferencial
tratamiento
El tratamiento ms utilizado en EH peditrica es el
combinado quimioterapia ms radioterapia, con
estrategia variada segn la extensin de la
enfermedad.
 Incluye pacientes en estadios IA y IIA sin afectacin (mediastnica,
infradiafragmtica, hilio pulmonar, extralinftica)
GRUPO 1 No Bulky (gran masa mediastinica tumoral >5 cm en <12a o >10 cm en >12 a)

Con menos de tres reas linfticas

afectadas o VSG < 50.
 Estadios IB,
IIB no extralinftico,
IIA no extralinftico
GRUPO 2 los del grupo 1 que sean mediastnicos,
infradiafragmticos, hilio pulmonar, Bulky, ms de tres
reas
afectadas o VSG > 50.
 Incluye pacientes en estadios
GRUPO 3 IIB, IIIA, IIIB y IV. Recibirn
igual tratamiento que el grupo 2.

Ser aplicada en cada

grupo segn el momento de la remisin
4. RADIOTERAPIA completa o parcial, dos o tres semanas
despus del ltimo ciclo de
quimioterapia.
 Complicaciones de tratamiento

Hipotiroidismo y alteracin inmune de larga duracin

Problemas psicosociales,
Disfuncin cardiopulmonar,
Esterilidad,
Anomalas en crecimiento seo y tejidos blandos,
Infecciones oportunistas y virales
Sepsis bacteriana fulminante.

La supervivencia global en terapia combinada de EH es de 90% (a 5 aos),

aunque existe variacin segn los grupos 1 a 3 de tratamiento.
LINFOMA NO HODGKIN
 Son neoplasias de clulas linfoides, debidas a su transformacin maligna,
surgida por cambios genticos en el curso de su crecimiento y diferenciacin
celular.

Los LNH peditricos son linfomas agresivos, difusos, con una progresin a
diseminacin amplia.

Aproximadamente, la mitad son linfomas de clulas pequeas no hendidas

(linfomas Burkitt y no-Burkitt), alrededor de 1/3 son linfomas linfoblsticos y el
resto son linfomas de clulas grandes.
EPIDEMIOLOGIA

Los linfomas (LNH y EH)

constituyen el 10% de cncer
Los LNH comprenden el 57%
en menores de 15 aos y
de linfomas.
ocupa el 3er lugar tras
leucemias y tumores de SNC.

LNH que ocurre en el nio

La proporcin de LNH en
generalmente aparece en las
varones/mujeres es 2/1 a
2 primeras dcadas de la
3/1.
vida.
El LNH es debido a proliferacin clonal de precursores linfoides inmaduros que
pierden la capacidad de diferenciarse.

TRASLOCACIONES
IDIOPATICO CROMOSOMICAS

EPSTEIN BARR
De cells B o cells pequeas no hendidas
 Linfoma no Hodgkin (de clulas pequeas hendidas).

Corte histolgico de ganglio linftico con aumento mximo

Se observan clulas linfoides con escaso citoplasma y ncleos irregulares, algunos

triangulares o con una muesca (centrocitos o clulas de ncleo hendido)
Ganglio mesentrico. Linfoma linfoblstico B intestinal CD20
 Linfoma no Hodgkin (de clulas grandes no hendidas).

Corte histolgico de ganglio linftico con aumento mximo

Se observan clulas de ncleos redondeados claros (vesiculosos), con cromatina

marginada (membrana nuclear gruesa) y nuclolos destacados. Se observan
tambin clulas retradas con tendencia a la homogeneizacin (apoptosis)
CLINICA
Los pacientes con LNH habitualmente
presentan manifestaciones clnicas
correlacionadas con el subtipo y el estadio de
la enfermedad.

El comienzo de los sntomas puede ser

explosivo.

Casi 2/3 de los nios tienen enfermedad

diseminada en el momento del diagnstico

La fiebre, el sudor nocturno y la prdida de

peso son infrecuentes en LNH
Estudios histolgicos, inmunofenotpico, citogentico y de biologa molecular de una
muestra de tejido obtenida mediante biopsia, puncin aspiracin con aguja fina
(PAAF) o citologa de lquidos corporales especficos (pleural o peritoneal).
Hemograma completo
Bioqumica (electrolitos, estudios heptico, renal, LDH, cido rico)
Mdula sea (biopsia y aspirado)
LCR (citologa) y estudios de imagen (Rx de trax, ecografa de abdomen y
pelvis, TAC torcico y abdominal y gammagrafa con Galio67)
 Marcado ensanchamiento mediastnico de
aspecto tumoral.

Masa mediastnica que envuelve los vasos

supraarticos y afecta tanto a mediastino
anterior como posterior
Opcionales: (gammagrafa sea, si el galio sugiere afectacin sea, y RM para ver
afectacin de mdula sea y de SNC).

PET - TC

Pte diagnosticada de LNH que

presentaba adenopatas cervicales
y torcicas. Se realiz PET-TC para
reevaluacin postquimioterapia.
En la TC se observaron pequeas
adenopatas supraclaviculares
(flecha blanca).
Los estadios I y II abarcan el 35-40% de LNH y son de pronstico favorable (supervivencia de 95%)

Los estadios III y IV son de pronstico desfavorable (la supervivencia en estadio III es de 75% y en estadio IV
algo menor, sobre todo si est afectado el SNC).

La distincin entre LNH y leucemia linfoblstica aguda (LLA) est basada en el grado de
infiltracin de mdula sea (M.O.)

5 % 25 % = LNH ESTADIO
> 25% = LLA
IV

AFECCION DEL SNC, MEDULA OSEA Y RECAIDAS

 TRATAR PROBLEMAS AGUDOS

SX DE MEDIASTINO SUP

Quimioterapia

SX DE LISIS TUMORAL

Mantener buena diuresis Alcalinizar la orina Quimioterapia

SX DE COMPRESION MEDULAR O PC
Radioterapia localizada
 PROTOCOLO DE (SHOP-LNH-B)

GRUPO A
Linfomas muy localizados (estadios I completamente
resecados y estadios II abdominales).
Dos ciclos de COPAD (vincristina, ciclofosfamida,
prednisona y adriamicina)
GRUPO B
Los no incluidos en grupos A o C
Un ciclo COP (vincristina, ciclofosfamida, prednisona
intratecal),
dos ciclos COPADM (vincristina, methotrexate,
ciclofosfamida, adriamicina, prednisona e intratecal)
Dos ciclos CYM (citarabina,methotrexate e intratecal)
y secuencia 1 (vincristina, methotrexate,
ciclofosfamida, adriamicina, prednisona e intratecal)

GRUPO C
LNH con infiltracin medular masiva (>70% de
blastos) y/o con afectacin neuromenngea

Un ciclo COP, dos COPADM, dos ciclos CYVE

(citarabina y etopsido)

Y cuatro secuencias sucesivas mensuales

(quimioterapia combinada), con radioterapia crneo
espinal (24 Gy) en el curso de la primera secuencia.
 PROTOCOLO DE (SHOP-LNH-NO B)

FASE DE INDUCCION

5 semanas de duracin
prednisona, vincristina, ciclofosfamida, daunorrubicina, asparraginasa, metotrexate e intratecal)

con 1 evaluacin en el da +7

2 evaluacin en el da +35 de esta fase para valorar la continuacin del tratamiento.

FASE DE CONSOLIDACION

8 semana de duracin
vincristina, ciclofosfamida, arabinsido de citosina, l-asparraginasa, methotrexate e intratecal)

3 evaluacin en el da +29 de esta fase y al finalizar la misma para valorar la continuacin del tratamiento.

INTERFASE

Duracin de 4 semanas

mercaptopurina, methotrexate e intratecal).

INTENSIFICACION

duracin de 6 semanas

Dexametasona, vincristina, adriamicina, l-asparraginasa, ciclofosfamida, arabinsido de citosina e intratecal).

REINDUCCIONES

Mensuales durante 6meses,

Con medicacin alternante:
A (vincristina, methotrexate, intratecal, l-asparraginasa, mercaptopurina, methotrexate oral)

B (prednisona, arabinsido de citosina, mercaptopurina y methotrexate oral).

MANTENIMIENTO

Hasta completar 24 meses desde el inicio de tratamiento, incluyendo medicacin (mercaptopurina y

methotrexate oral).