LAPORAN

KASUS
Oleh : Alexander Angkasa || Afni Basyariah H. || Nikko Fernando V.
HEART
FAILURE
 STATUS PASIEN Umur
75 tahun
Vital sign
BB : 65 | TB : 168 | IMT : 24
Alamat
Kesan : Normoweight
Medan

Status Presen Ludin

Simangun
Sensorium : CM | TD : 150/90
Identitas
mmHg | HR : 118x/i | RR : 28x/i
song Pensiunan, Menikah, Batak
Keluhan Utama
Sesak Nafas
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas

Telaah
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas disertai
dengan nyeri dada dialami 4 jam yang lalu sebelum
datang ke IGD, nyeri dirasakan pada dada terutama pada
dada sebelah kiri, nyeri dan sesak terus menerus
meskipun sedang tiduran seperti ditekan benda berat dan
sangat mengganggu. Dijumpai juga batuk berdahak yang
bersifat terus terusan, terutama pada malam hari lebih
kurang 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan ada bengkak
di kedua kaki. Riwayat Penyakit Terdahulu Hipertensi,
DM Tipe II, riwayat serangan jantung sebelumnya.
Riwayat Habitualis Riwayat merokok.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Simetris
Pupil : Isokor
Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Refleks Cahaya : (+/+)
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Deviasi Septum (-/-), Konka Hiperemis (-/-)
Mulut : Mukosa Bibir Kering (-), Lidah Kotor (-)
Leher : TVJ R+2 cm H2O

5
 Thorax
Depan
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : SF Ki = Ka
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : Ronki Basah Basal (+/+)

Belakang
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : SF:Stem Fremitus Ki = Ka
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP : Vesikuler

6
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri tidak dapat dinilai
Auskultasi : Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, Double Sound (-),
Palpasi : Undulasi (-)
Perkusi : Timpani
Punggung : Tapping pain (-), ballotement (-)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-)
Inferior : Oedem (+/+)
7
Diagnosis Banding
Dispneu ec Congestive Heart
Failure
Dispneu ec suspek PPOK
Dispneu ec suspek Asma Bronkial
Tatalaksana awal
Oksigen 4 Liter/i
IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i mikro
Nebul Fentolin + Fluxotide
Inj Furosemid 1 amp/IV
ISDN 5mg

Diagnosis Kerja Pemeriksaan Lanjutan

Dispneu ec suspek CHF Darah rutin Glukosa at
Fungsi Ginjal random

Elektrolit

8
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG Eri: 3,88 juta/mm3
UREUM :47
MG/dL Hb: 11,7 gr/dL

Pemeriksaan
KREATININ
Penunjang
:1,55 MG/DL KGD SEWAKTU :
78 mg/dl

Eosin : 5,5
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil Foto thorax
Interpretasi Foto Thorax
Jantung ukuran membesar.
Sinus costofrenicus kanan dan kiri
lancip. Corakan paru kasar, tampak
infiltrat pericardial paru kanan.
Kesan :
Cardiomegali.
Bronkopneumonia.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG Hasil
elektrokardiogram
Sinus Takikardi
+Old Miocard Infark
Anterolateral +
Ischemic High
Lateral + Left Axis
Deviation
Follow-Up Pasien
 Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
Terapi:
Inj. Furosemid 20mg/12 jam
KSR tab 1x1
Pasien Tampak Lemas
Clopidogrel 1x75mg
TD 130/80 mmHg
Aptor 1x100mg
10/10/2016 Sesak Nafas (+) HR 82 x/i CHF+ PPOK
Mikardis 40mg x1
RR 22 x/i
Simvastatin 20mg x1
T 36C
ISDN 5mg (k/p)
Concor 2,5mg x1
Opilax 3x CI
Pasien Tampak Lemas Meptin + Flixotide nebul /8
TD 130/80 mmHg jam
10/10/2016
Sesak Nafas (+) HR 82 x/i CHF+ PPOK Cefriaxone 1gr/12 jam
(Pulmologis)
RR 22 x/i Ambroxol 3x1
T 36C Retaphyl 2x 1/2
Pasien Tampak gelisah
TD 120/80 mmHg
HR 82 x/i
11/09/2016 Sesak berkurang CHF+ PPOK Terapi dilanjutkan
RR 22 x/i
T 36 C

TD 120/80 mmHg
Sesak mulai berkurang HR 82 x/i Terapi dilanjutkan
12/09/2016 CHF+ PPOK
banyak RR 22 x/i Pasien diperbolehkan PBJ
T 36 C
Diskusi Kasus
 TEORI KASUS

Epidemiologi
Seorang pria, 75 tahun pada tanggal 10 Oktober 2016 datang
Gagal jantung umumnya terjadi pada orang dewasa. Menurut
dengan keluhan sesak nafas disertai dengan nyeri dada dialami
data AHA (2015) jumlah penderita terbanyak pada usia 80 tahun
4 jam yang lalu sebelum datang ke IGD, nyeri dirasakan pada
ke atas.
dada terutama pada dada sebelah kiri, nyeri dan sesak terus
Pria memiliki risiko lebih besar terkena gagal jantung daripada menerus meskipun sedang tiduran seperti ditekan benda berat
wanita yang belum menopause. dan sangat mengganggu. Dijumpai juga batuk berdahak yang
Menurut AHA (2015), merokok merupakan faktor risiko utama bersifat terus terusan, terutama pada malam hari lebih kurang 3
dalam kejadian penyakit kardiovaskular karena merokok dapat bulan ini. Pasien juga mengeluhkan ada bengkak di kedua kaki.
mempercepat denyut jantung, merendahkan kemampuan jantung Riwayat penyakit sebelumnya yaitu DM tipe II, Hipertensi dan
dalam membawa dan mengirimkan oksigen, menurunkan level riwayat serangan sebelumnya dan riwayat habitualis yaitu
HDL-C di dalam darah, serta menyebabkan pengaktifan platelet, merokok.
yaitu sel-sel penggumpalan darah.
 Gejala dan Tanda KASUS

Gejala Tanda
Tipikal Spesifik Os datang dengan keluhan sesak nafas
- Sesak nafas - Peningkatan JVP
disertai dengan nyeri dada dialami 4 jam
- Ortopneu - Refluks hepatojugular
- Paroxysmal nocturnal dyspnoe - Suara jantung S3 (gallop) yang lalu sebelum datang ke IGD, nyeri
- Toleransi aktifitas yang berkurang - Apex jantung bergeser ke lateral dirasakan pada dada terutama pada dada
- Cepat lelah -Bising jantung
sebelah kiri, nyeri dan sesak terus menerus
- Bengkak di pergelangan kaki
meskipun sedang tiduran seperti ditekan
Kurang tipikal Kurang spesifik
- Batuk di malam / dini hari benda berat dan sangat mengganggu.
- Edema perifer
- Mengi - Krepitasi pulmonal Dijumpai juga batuk berdahak yang bersifat
- Berat badan bertambah > 2 kg/minggu - Sura pekak di basal paru pada perkusi terus terusan, terutama pada malam hari
- Berat badan turun (gagal jantung stadium - Takikardia lebih kurang 3 bulan ini.
lanjut) - Nadi ireguler
- Perasaan kembung/ begah - Nafas cepat
- Nafsu makan menurun - Hepatomegali
- Perasaan bingung (terutama pasien usia - Asites
lanjut) - Kaheksia
- Depresi
- Berdebar
- Pingsan
Anamnesis Os memiliki riwayat DM tipe II, hipertensi dan
a. Riwayat penyakit terdahulu : DM, Hipertensi, Penyakit jantung koroner riwayat serangan jantung sebelumnya dengan
ataupun penyakit jantung kongenital.
kes=biasaan merokok.
b. Konsumsi alkohol dan merokok yang berlebihan
PemeriksaanFisik
gejala-gejala seperti 1. RR 28x/mnt
1. denyut nadi yang menurun 2. HR : 118x/mnt
2. TVJ meningkat
3. Gallop (-)
3. auskultasi bunyi jantung tambahan, serta edem pulmonal
4. perkusi batas jantung yang mengalami pergeseran yang menunjukkan 4. Ronkhi basah basal (+/+)
adanya hipertrofi jantung (kardiomegali). 5. TVJ R+2cmH2O
5. Kondisi fisik pasien juga dapat dilihat melalui kesadaran pasien, pada 6. Edem ekstremitas inferior (+/+)
pasien dengan gagal jantung berat sering ditemukan sianosis perifer.
6. Urine pasien juga dapat dievaluasi apakah terdapat oliguria yang
merupakan tanda awal adanya syok kardiogenik pada gagal jantung.
7. Pemeriksaan lainnya juga dapat dilakukan apakah terdapat edema yang
umumnya dapat dilihat di bagian ekstremitas.
PemeriksaanPenunjang
1.Hb 11,7 mg/dl
1.Ekokardiografi
2.Eritosit 3,88 juta/mm3
2.Rontgen Toraks
3.Ureum 47 mg/dL
3.Pemeriksaan Laboratorium (Ghanie, 2014) 4.Kreatinin 1,55 mg/dL
4.Peptida Natriuretik 5.EKG
5.Troponin I atau T Sinus Takikardi +Old Miocard Infark
6.Elektrokardiografi (EKG) (Ghanie, 2014) Anterolateral + Ischemic High Lateral + Left
Axis Deviation
7.Echocardiography (Ghanie, 2014)
1.Foto thorax
Cardiomegali.
Bronkopneumonia
Kriteria Mayor Dispnea/orthopnea Nocturnal Parkosismal
Distensi vena leher
Ronkhi
Kardiomegali
Edema pulmonary akut
Gallop-S3
Peningkatan tekanan vena (>16 cmH2O)
Waktu sirkulasi >25 detik
Reflex hepatojugularis
Kriteria Minor Edema pretibial
Batuk malam
Dispnea saat aktivitas
Hepatomegali
Pleural effusion
Kapasitas vital paru menurun 1/3 dari maksimal
Takikardia (>120 kali/menit)
Kriteria Mayor atau Minor Penurunan berat badan > 4.5 Kg dalam 5 hari
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Non-Farmakologi
Penatalaksanaan Non-Farmakologi (PERKI, 2015; Ghanie, 2014) - Tirah baring dengan terapi IVFD NaCl 0,9%
1. Ketaatan Pasien minum obat 10gtt/i mikro,
2. Pemantauan Berat Badan Mandiri - Inj Ranitidin 30 mg 1 amp,
3. Asupan Cairan - Inj Ondansetron 8 mg 1 amp
4. Penurunan Berat Badan
5. Latihan Fisik Penatalaksanaan Farmakologi

- Inj. Furosemid 20mg/12 jam

Penatalaksanaan Farmakologi (PERKI - KSR tab 1x1

2015; Ghanie, 2014) - Clopidogrel 1x75mg
1. Diuretik 5. MR antagonist - Aptor 1x100mg
2. ACEI 6. Ivabradine
- Mikardis 40mg x1
7. H-ISDN
3. ARB - Simvastatin 20mg x1
8. Digoksin
4. Beta Bloker - ISDN 5mg (k/p)
- Concor 2,5mg x1
- Opilax 3x CI
KESIMPULAN
Ludin Simangunsong, 75 tahun pada tanggal 10 Oktober 2016
datang dengan keluhan sesak nafas disertai dengan nyeri
dada dialami 4 jam yang lalu sebelum datang ke IGD,
nyeri dirasakan pada dada terutama pada dada sebelah kiri,
nyeri dan sesak terus menerus meskipun sedang tiduran
seperti ditekan benda berat dan sangat mengganggu.
Dijumpai juga batuk berdahak yang bersifat terus terusan,
terutama pada malam hari lebih kurang 3 bulan ini. Pasien
juga mengeluhkan ada bengkak di kedua kaki.Dari hasil
pemeriksaan didapatkan:
Kesimpulan EKG : Sinus Takikardi +Old Miocard Infark
Anterolateral + Ischemic High Lateral + Left Axis
Deviation
Kesimpulan Foto Thoraks : Kardiomegali dan
Bronkopneumonia
Diagnosis Akhir : CHF + PPOK
KESIMPULAN
Pasien dianjurkan rawat inap, pasien diberikan
tatalaksana awal berupa
Tirah baring dengan terapi IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i
mikro,
Concor 2,5mg x1
Inj Ranitidin 30 mg 1 amp,
Opilax 3x CI
Inj Ondansetron 8 mg 1 amp

Oleh Kardiologis diberikan

Oleh Pulmologis diberikan
Inj. Furosemid 20mg/12 jam
Meptin + Flixotide nebul /8 jam
KSR tab 1x1
Cefriaxone 1gr/12 jam
Clopidogrel 1x75mg
Ambroxol 3x1
Aptor 1x100mg
Retaphyl 2x 1/3
Mikardis 40mg x1
Simvastatin 20mg x1
ISDN 5mg (k/p)
THANK YOU
 Kenapa batas jantung kanan dan kiri tidak dapat di raba pada perkusi ( minggu
3)?
Pada penatalaksanaan di berikan simvastatin , kenapa di berikan ?
Kenapa bisa terjadi olyduria pada psien chf . Queen bee