ANESTESI PADA

LAPAROSKOPI
CHOLESISTEKTOMI

Oleh
Savitri Sirait
03009227
 Tujuan

Untuk mengerti prinsip anestesi pada

pembedahan laparoskopi
Meningkatkan kesiagaan terhadap resiko
insuflasi CO2 peritonium
Pertimbangan pada kasus spesial seperti
pada geriatri, COPD, penyakit jantung,
kehamilan, anak-anak dan obesitas.
 Pendahuluan
Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada
tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi
dilakukan secara laparoskopik
Kelebihan yang diperoleh pasien dengan teknik ini meliputi
luka operasi kecil (2-10 mm) sehingga nyeri pasca bedah
minimal.
Pemilihan jenis anestesi pada laparoskopi cholelitiasis
memperhatikan beberapa faktor, antara lain : umur, jenis
kelamin, status fisik, jenis operasi, ketrampilan operator dan
peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana
anestesi dan sarananya, status rumah sakit, dan permintaan
pasien. Saat ini sekitar 70-75 % operasi pada rumah sakit,
dilakukan di bawah anestesi umum (general anesthesia).
 Definisi

Laparoskopi adalah sebuah prosedur

pembedahan minimally invasive dengan
memasukkan gas CO2 ke dalam rongga
peritoneum untuk membuat ruang antara
dinding depan perut dan organ viscera,
sehingga memberikan akses endoskopi ke
dalam rongga peritoneum tersebut.
 Keuntungan Laparoskopi
insisi yang kecil dan nyeri pasca operasi yang lebih
ringan.
Fungsi paru pasca operasi tidak terganggu dan
sedikit kemungkinan terjadi atelektasis setelah
prosedur laparoskopi.
Setelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih
lebih cepat, masa rawat inap rumah sakit pendek,
serta lebih cepat kembali beraktivitas. Keuntungan
ini bervariasi tergantung pasien dan tipe prosedur.
 Masalah

Efek cardiopulmonary dari

pneumoperitoneum
Absorbsi sistemik CO2
Insuflasi udara ke ekstraperitoneal
emboli gas pada vena
cidera pada struktur intra abdominal dan
posisi pasien
Managemen anestesi
 Sasaran Anestesi

Mengakomodasi kebutuhan pembedahan dan mengikuti

perubahan fisiologi selama pembedahan.
Memonitor dengan alat yang tersedia untuk melihat adanya
tanda-tanda komplikasi.
Pemulihan dari anestesi seharusnya cepat dengan efek
yang minimal
Mendeteksi kemungkinan perubahan pembedahan dari
laparaskopi menjadi lapatratomi terbuka.
 Penilaian pre- anestesi
Umumnya prosedur preoperasi laparoskopi hampir
sama dengan operasi konvensional
Pasien puasa 4-6 jam sebelumnya, dibuat banyak
BAB supaya ususnya mengempis.
Sebelum puasa, pasien laparoskopi diberikan
makanan cair atau bubur, makanan yang mudah
diserap, tapi rendah sisa, untuk mengurangi jumlah
kotoran di saluran cerna.
Adakah Kontraindikasi laparoskopi
Penilaian yang hati-hati pada pasien jantung dan
paru.
 Monitoring
Rekomendasi monitoring pasien secara
rutin meliputi
Pulse rate
Continuous ECG
Intermittent NIBP
Pulse oximetry (SpO2)
Capnography (EtCO2)
Temperature
Tekanan Intraabdominal
Pulmonary airway pressure
 Tehnik Anestesi
Tehnik anestesi yang dipilih adalah
General anaesthesia
muscle paralysis,
tracheal intubation
intermittent positive pressure ventilation (IPPV) .
Induksi anestesi penting untuk mencegah inflasi abdomen selama
ventilasi.
Regional anaesthesia
Anestesi epidural untuk prosedur laparoskopi gynaecological untuk
mengurangi komplikasi dan waktu pemulihan yang singkat setelah
anestesi .
Jarang dilaporkan prosedur laparoskopi cholecystectomy atau
pembedahan lain yang di atas abdomen kecuali pada pasien cystic
fibrosis .
Dapat menyebabkan depresi myocardial, reduksi venous return dan
efek haemodynamic pada tension pneumoperitoneum
 Posisi Pasien

The Trendelenburg position

 Insufflation of exogenous gas,CO2
CO2 dipilih menjadi gas insuflasi karena:
- tidak mudah terbakar
- tidak membantu pembakaran
- mudah berdifusi melewati membrane
- mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam darah
-risiko embolisasi CO2 kecil
- Level CO2 dalam darah mudah diukur, dan
pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak
ventilasi. Selama persediaan O2 cukup, konsentrasi CO2
darah dapat ditolelir.
Absorbsi CO2 lebih mengikuti insuflasi extraperitoneal
dibanding intraperitoneal
Efek Fisiologis tergantung pada :

Status cardiopolmonary pasien

Tehnik anestesi
Tekanan intraabdominal/intra-abdominal
pressure (IAP)
Absorbsi carbon dioxide (CO2)
Posisi Pasien
Durasi dari prosedur pembedahan
 Efek Fisiologis
Cardiovascular
Meningkatkan tahanan vaskular sistemik, mean arterial
pressure, dan tekanan pengisian jantung
Meningkatkan aliran darah cerebral dan TIK
Penurunan total aliran darah hepar
Menekan sirkulasi usus dan menurunkan hasil pH
intramucosal di lambung
Penurunan aliran darah di ginjal dan urine output
Menurunkan aliran darah vena femoral vein blood flow
sehingga dapat meningkatkan resiko trombosis vena
 Efek Fisiologis
Pulmonary changes

Peningkatan tekanan intraabdominal/ IAP karena

diafragma yang naik
Penurunan kapasitas fungsional residual dan
kebutuhan total paru-paru
atelectasis basal dan and peningkatan tekanan
jalan napas
Peningkatan kebutuhan ventilasi untuk menjaga
normocarbia
 Komplikasi insuflasi gas
Subcutaneous emphysema
Pneumothorax, Pneumomediastinum and
Pneumopericardium
Venous gas embolism
 Morbiditas Postoperative
Rasa sakit Postoperative

Pasien kerapkali mengeluh nyeri pada bahu

setelah pembedahan laparoskopi.
Post Operative Nausea & Vomiting (PONV)
- Insuflasi Peritoneal , manipulasi usus shg dapat
menjadi faktor penyebab
Teknik anestesi yang teliti dengan pemberian
antiemetik dapat mengurangi insiden PONV
 Efek Patologis

Respiratory: Hypercapnoea
Kepala di bawah, respirasi spontan
Absorbsi CO2
Penyesuaian fungsi diafragma dengan
peningkatan tekanan intraabdominal
Pneumothorax
 Efek Patologis
CO2 pneumoperitoneum

Hypertensi, takikardia, peningkatan kebutuhan myocardial

oxygen
Hypercarbia and acidosis
Penurunan urine output and peningkatan plasma renin
activity (PRA)
Karena peningkatan tekanan intra-abdominal (IAP) dan
kompresi lokal dari pembuluh renal
Posisi Head-Up tidak cocok pada hemodinamik
laparoscopic cholecystectomy.
 Kesimpulan

Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan

indikasi open Cholesistektomi.3 Keuntungan melakukan
prosedur laparoskopi pada cholesistektomi yaitu:
laparoscopic cholesistektomi menggabungkan manfaat dari
penghilangan gallblader dengan singkatnya lama tinggal di
rumah sakit, cepatnya pengembalian kondisi untuk
melakukan aktivitas normal, rasa sakit yang sedikit karena
torehan yang kecil dan terbatas, dan kecilnya kejadian ileus
pasca operasi dibandingkan dengan teknik open
laparotomi.
 STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Erlinda Veronika S Keluhan utama :
(00-32-82-17) Nyeri ulu hati empat
Umur : 29 tahun
hari yang lalu, hilang
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
timbul.
Alamat : KP. Karyawan Keluhan tambahan
Sekupang RT. 02 : muntah satu kali
RW.03
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa :-
Agama : Kristen
Pendidikan :-
Masuk IGD : 9 Juli 2013
Tanggal masuk RS : 11 Juli 2013
 IGD keluhan nyeri ulu
9 Juli 2013 hati sejak empat hari
RSOB

hilang timbul

BAB dan BAK nya

tidak terdapat keluhan. muntah satu kali yang
berisi makanannya
 Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan Pemeriksaan thorak
Kesadaran : compos mentis : GCS E4 V5 Dinding dada : bentuk simetris kiri dan kanan
M6 Jantung : SI, SII nomal, regular, Murmur (-
Tanda Vital : ), gallop (-)
Tekanan darah : 110/70 mmHg Paru : suara nafas vasikuler kanan kiri,
Nadi : 60 x/menit Ronchi -/-, wheezing -/-,
RR : 16 x/menit Pemeriksaan abdomen
Suhu : 360C Dinding Perut :
Berat Badan : 70 kg Inspeksi : supel, , ascites (-)
Pemeriksaan Kepala Auskultasi : bising usus (+)
Bentuk : normochepali, Pekusi :hepar tidak membesar, nyeri
Mata : konjunctiva pucat -/-, sklera ketok CVA (-), ballontement (-)
ikterik -/- Palpasi : hepar tidak membesar, nyeri
Telinga : normotia, NCH (-), discharge epigastrium (+), murphy sign (+)
(-) Pemeriksaan Ekstremitas: akral hangat, motorik normal,
Mulut : gigi geligi tidak ada kelainan, refleks normal, oedem -/-
mukosa mulut normal, sianosis Pemeriksaan genitalia : tidak ada kelainan
(-), massa (-) Status Lokalis (regio abdomen)
Hidung : mukosa hidung normal, Inspeksi :Abdomen supel. Kulit dan
massa (-) umbilicus tidak terdapat kelainan.
Pemeriksaan Leher : KGB dan tiroid tidak teraba Auskultasi : bising usus (+)
membesar, massa (-) Palpasi : nyeri tekan epigastrium, Murphy
sign (+).
Perkusi : bunyi timpani
 Pemeriksaan Laboraratorium tanggal 11 juli 2013
.
Ureum : 19.9 mg/dl
Hb : 14,5 gr/dL
Kreatinin : 0.55 mg/dl
Ht : 43,8%
Tanggal 14 Juli 2013.
Eritrosit : 5,11x106 /uL Albumin (BCG) : 3,8 g/dl
Leukosit : 8.36x103/uL Total Protein : 5,5 g/dl
Trombosit : 270x103/uL Globulin :1,9 g/dl
LED : 7 mm/jam Na : 136 mcg/L
GDS : 104 K : 3,5 mcg/L
Golongan darah : O Cl : 103 mcg/ L
HbsAg : (-) negatif
Anti HCV : (-) negatif
Kimia darah
Tanggal 21 juli 2013
Bilirubin total : 1,93 mg/dl
HIV : (-) negatif
Bilirubin direk : 0,41 mg/dl
Bilirubin indirek : 1.52 mg/dl Faal Hemostasis
SGOT : 196 Ul PT : hasil : 13.6 detik
SGPT : 351 Ul : kontrol : 15.1 detik
Alkali posphatase: 199 Ul APTT : hasil : 42 detik
Gamma GT : 349 Ul : kontrol : 47.7 detik
 USG Abdomen (12 Juli 2013)
Klinis : dyspepsia, DD/ kholelithiasis
Hepar tidak membesar, tekstur halus homogen, tidak tampak massa.
Vaskuler normal.
Empedu tidak membesar, dinding menebal, tampak batu kecil multiple
dengan acustic shadow disertai sludge. Ducti biliari tidak melebar.
Lien tidak membesar, tidak tampak SOL. Pankreas normal. Tidak
tampak pankreatitis.
Ginjal kiri-kanan : ukuran dan bentuk normal, tidak tampak batu dan
SOL. Tidak tampak hydronefrosis. Vesica urinarianormal. Tak tampak
batu atau SOL.
Tidak tampak koleksi cairan intraabdomen
Kesan :
Kholelithiasis disertai kholesistitis
Hepar, Lien, Pankreas, Ginjal kiri-kanan dan buli tak tampak kelainan
 Persiapan Alat
(S) : Stetoskop dan laringoskop
(T) : Endotracheal tube non kingking no.7.5
(A) : Guedel
(T) : plester
(I) : Mandrin atau stilet (tidak digunakan pada pasien ini)
(C) : Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia
(S) : Suction untuk menyedot lendir, darah dll
Mesin anestesi
Monitor anestesi
Elektroda, EKG
Sfigmamometer digital
Oksimeter/saturasi
Balon/pump
Sungkup muka
Forceps Mcgill
Kasa gulung lembab
Infus set dan spuit 3 cc, 5 cc, dan 10 cc
 Status Anestesi Intra Operatif
Tanggal operasi : 22 Juli 2013
Jam rencana operasi : 11.30
Diagnosis Pra Bedah : kolesistolitiasis dan kolesistitis
Diagnosis Pasca Bedah : kolesistolitiasis dan kolesistitis
Jenis Pembedahan : laparaskopi Cholesisektomi
Ahli Bedah : dr. Aditomo, SpB (KBD)
Anestetish : dr. Gusno Rekozar, Sp An
Lama operasi 64 Menit (12.13-13.17 WIB)
Lama Anestesi : > 97 menit (11.50-13.17 WIB)
Jenis Anestesi : GA OTK
Anestesi dengan :G A : fentanyl, midazolam, recofol, sevofluran O2 N20
Relaksasi dengan : Tramus
Teknik anestesi : SCCS
Induksi Intravena
Intubasi Oral ETT no. 7,5 kingking cuff +
Pemeliharaan inhalasi
Respirasi : kendali
Posisi : supine
Infus : RA
Jam Tekanan Darah (mmHg) Nadi (/menit) SpO2 Keterangan

11.40 115/80 63 97

11.45 95/64 65 97 11.45 obat premedikasi: fentanyl 75 mg dan midazolan 5 mg

11.50 96/64 65 97 11.50 Anestesi GA OTK dengan tramus 50 mg, recofol 100 mcg

11.55 104/72 70 97

12.00 118/82 84 97

12.05 112/67 100 100

12.10 78/44 90 98

12.15 92/59 68 98 12.13 operasi dimulai

12.20 92/54 73 98

12.25 115/82 91 98

12.30 113/82 82 98

12.35 96/65 77 98

12.40 107/74 90 98

12.45 102/72 91 98

12.50 102/73 90 98

12.55 102/74 100 98

13.00 114/84 100 98

13.05 114/73 92 98

13.10 106/75 95 98

13.15 102/63 74 98 13.17 operasi selesai dan diberikan obat medikasi Trolac 30 mg
13.19 sevoflurane stop
 Kebutuhan Cairan Pasien
Diketahui : puasa selama 6 jam
BB 70 kg
Jenis Operasi besar
Kebutuhan Cairan Basal :(4x10)+(2x10)+(1x50) = 110 cc/jam
Kebutuhan Cairan Puasa :Lama puasa x kebutuhan basal = 6 jam x 110 cc/jam = 660 cc
Kebutuhan cairan operasi :Jenis operasi besar x BB = 8 X 70 kg = 560 cc
JUMLAH kebutuhan cairan : 110 cc + 660 cc + 560 cc = 1330 cc
Pemberian cairan
Jam 1: 50% x 1330 = 665 cc
Jam 2: 25% x 1330 = 332 cc
Jam 3: 25% x 1330 = 332 cc
Cairan yang telah masuk selama operasi dengan durasi 64 menit : RA sebanyak 1 kolf
(500cc)
 Laporan anestesi

GA-OTK
Anestesi menggunakan :
fentanyl 75 mg, midazolam 5 mg, recofol
100 mcg dan Sevoflurane O2-N2O.
relaksasi menggunakan tramus 50 mg.
Induksi intravena
Trolac 30 mg yang diberikan saat
pembedahan sudah selesai.
 Keadaan umum pasien sebelum operasi
compos mentis
Tekanan darah 115/80,
nadi 63x/menit,
saturasi 97%, dengan
berat badan 70 Kg
Hb = 14,5 gr/dL
Ht = 43,8%
golongan darah O
 Keadaan akhir pembedahan:

Tekanan Darah : 102/63 mmHg,

Nadi : 74x/menit,
saturasi O2 : 98%
 Penilaian Pemulihan Kesadaran
(berdasarkan Skor Aldrete):
Nilai 2 1 0

Warna Merah muda (pink) tanpa O2, SaO2 > Pucat atau kehitaman perlu o2 agar Sianosis dengan O2, Sao2 tetap
92% SaO2 > 90% < 90%

Respirasi Dapat napas dalam dan batuk Napas dangkal Apnu atau obstruksi
Udara adekuat

Kardiovaskular Tekanan darah berubah <20% Berubah 20-50% Berubah >50%

Kesadaran Sadar, Siaga, orientasi baik Bangun namun cepat tidur Tak dapat dibangunkan

Aktivitas 4 ekstremitas bergerak 2 ekstremitas bergerak Tak ada ekstremitas bergerak

 Kesimpulan
Pada laparoskopi cholesistektomi, jenis anestesi
yang direkomendasikan adalah anestesi umum
dengan intubasi endotrakeal
Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien
selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum
adalah menjaga agar tetap normokapnia dan
mencegah ketidakseimbangan hemodinamik.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw
Hill. New York. 2006.
2. Sdrales, Loraine M., Miller, R D., Anesteshia Review: A Study Guide to Anesthesia,
fifth edition and basic of anesthesia forth edition. Churchill Livingstone, USA. 2001
3. Zollinger, Robert M., Zollingers Atlas of Surgical Operations 8th edition,
international edition: McGraw Hill. United State Of America. 2003
4. Cole, D.J., Schlunt, M., Adult Perioperative Anesthesia: The Requisites in
Anesthesiology. Mosby. 2004
5. Anonynim, Laparoskopi Cikal Bakal Bedah Masa Depan available:
http://www.kompas.com/LaparoskopiCikalBakalBedahMasaDepan.asp (Accessed: 2013,
August 18)
6. Major Classification of Anesthetic Agents. ( 2007, april 15 last update). Available:
http://images.google.com.hk/blockspinal (accessed : 2013, August 18).
7. Yao, F.S.F, Artusio, Anesthesiology, Problem Oriented Patient Management.
Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001
8. Errawan, Laparoscopyc surgery available: http://www.mediaonline.com/Laparoscopyc
surgery.asp (Accessed: 2013, August 18)
9. Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Handbook of Clinical Anesthesia, 4th
edition. Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001