SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM,

BAKTERIAL INFEKSI,
BRONKOPNEUMONIA DAN GIZI KURANG
Disusun oleh:
Ira Rahmawati
(030.12.128)

Pembimbing:
dr. Hery Susanto, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
PERIODE 12 JUNI 2017 21 AGUSTUS 2017
 DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. MA Tn.M Ny. SL

Umur 1 tahun 9 bulan 21 tahun 20 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan

IDENTITAS
Alamat Jalan H. Abdul Ghoni, RT/RW: 05/02, Pesurungan, Tegal Barat
PASIEN
Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SD SMP

Pekerjaan - Kuli bangunan Pedagang teh

Penghasilan - Rp. 700.000 Rp.250.000

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS PBI

No. RM 816999
 Alloanamnesis
dengan ibu kandung
tanggal 27 Juli 2017, pukul 12.00 WIB, di Ruang
Puspanindra RSUD Kardinah.
Keluhan Utama:
Pucat
Keluhan Tambahan
Lemas,
Demam lama ,
Batuk
 Riwayat Penyakit Sekarang

Laki-laki, 1 tahun Nafsu

9 bulan batuk
makan
tidak Pucat Lemas
Demam naik semakin
berdahak
turun +14 hari menurun
Riwayat Penyakit Dahulu
Usia 3 bulan dan 6 bulan pernah dirawat
a/i diare akut.
Riwayat alergi makan telur (+) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kejang (-)
Keluhan sama sebelumnya (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat alergi obat, makanan (-)
Riwayat asma (-) Riwayat asma (-)
Penyakit jantung (-) Penyakit darah tinggi (-)
Penyakit paru (-)
Penyakit paru (-)
RIWAYAT LINGKUNGAN
PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek dan nenek pasien.
Rumah berukuran 610 m2, memiliki 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur.
Cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah, terdapat ventilasi pada rumah, setiap pagi
jendela rumah selalu dibuka. Penerangan dengan listrik.
Air minum berasal dari tukang air keliling.
Jarak septiktank dengan sumber air minum 10 m.
Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah. Rumah tidak lembab,
setiap hari dibersihkan.

KESAN : KEADAAN LINGKUNGAN RUMAH DAN VENTILASI CUKUP BAIK

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien adalah seorang kuli bangunan dengan penghasilan +/- Rp. 700.000 dan
ibu pasien seorang Pedagang teh dengan penghasilan Rp.250.000.
Dari penghasilan tersebut, ayah pasien dapat menghidupi istri dan satu orang
anaknya.

KESAN : STATUS EKONOMI CUKUP BAIK

Tempat kelahiran
Rumah Sakit Kardinah

Penolong persalinan Spesialis kandungan

Cara persalinan
Sectio secar a/i oligohidramnion

Masa gestasi 40 minggu

Air ketuban : jernih

Berat badan lahir
Riwayat
3200 gram
kehamilan
Panjang badan lahir Lupa
dan
Lingkar kepala tidak ingat

Keadaan lahir segera menangis, tidak biru

kelahiran
Nilai APGAR tidak tahu
Kelainan bawaan
tidak ada
Kesan: Neonatus aterm, lahir
spontan, bayi dalam keadaan bugar.
Penyulit/ komplikasi tidak ada
RIWAYAT PEMELIHARAN
PRODUKSI
Posyandu, teratur sebulan sekali, sehat

RIWAYAT CORAK
REPRODUKSI
Ibu P1A0, anak pertama, laki laki.
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Umur 2
Tahun
7 bulan: diberikan
ASI dan nasi
6 bulan: bubur
ASI formula
Lahir : ASI

KESAN : KUALITAS DAN KUANTITAS MAKANAN BAIK

 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

BERDIRI ,
SENYUM DUDUK BERBICARA DAN
BERJALAN

Lupa 4BULAN 8 BULAN 10 bulan 12 BULAN

TEUNGKURAP MERANGKAK

KESAN : RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN

PERKEMBANGAN ANAK BAIK.
Riwayat imunisasi
VAKSIN ULANGAN
DASAR (umur)
(umur)
BCG 0 bulan - - - - - -
DTP/ DT - 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

POLIO 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -

CAMPAK - - - 9 bulan - - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan - 6 bulan - - -

IMUNISASI DASAR PASIEN LENGKAP, BELUM

DILAKUKAN IMUNISASI ULANGAN
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital

Data antopometri
Keadaan umum TD : tidak
Tampak sakit Berat badan
sedang, dilakukan : 9 kg
Tampak kurus,
HR : 118 x/menit Panjang badan
lemah, tampak : 81 cm
pucat, RR : 46/menit
sesak (-), T : 39,6oC
Tanda
dehidrasi (-)
 Mesosefali, Lingkar kepala 42cm
Kepala Rambut hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut

Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), oedem (-/-),

Status generalis
Mata cekung (-/-), reflek cahaya langsung, tidak langsung (+/+),
isokor DS 4mm

Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), napas cuping hidung (-

Hidung /-)

bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah

Mulut normoglossia

Telinga Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB, Kaku

Leher kuduk (-)
 INSPEKSI
Pergerakan dinding thoraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)
Ictus cordis tidak nampak, sela iga tampak jelas
T
H
PALPASI
O Tidak ada hemithoraks yang tertinggal
R Iktus kordis tidak teraba.
A
X PERKUSI
Tidak dilakukan

AUSKULTASI
Paru : Suara nafas vesikuler kedua hemitoraks, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar
Pemeriksaan Abdomen dan lien tidak teraba, distensi (-), turgor kulit
fisik baik
Perkusi : Timpani

Genitalia Jenis kelamin laki - laki, tidak ada kelainan

Anorektal Tidak dilakukan

 Superior Inferior
E
k Deformitas -/- -/-
s Akral Sianosis -/- -/-
t CRT < 2 < 2
r
e Oedem -/- -/-
m Tonus Otot Normotonus Normotonus
I
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
t
a Ref. Fisiologis +/+ +/+
s
Ref. Patologis -/- -/-
 Status neurologis
Pemeriksaan nervus kranialis : sulit dinilai
Pemeriksaan sensibilitas : sulit dinilai
Tanda rangsang meningeal :
kaku kuduk (-), laseque (-), kernique (-),
brudzinsky I, II (-)
Pemeriksaan motorik :
Normotonus , Spastik (-)
Refleks fisiologis : biceps (+),
triceps (+), patella (+), Achilles (+)
Refleks patologis :
Babinski -/-, chaddock -/-, Gordon -/-,
openheim -/-, schaefer -/-, Hoffman tromner
-/-
Pemeriksaan penunjang; 26 Juni 2017, pk 17.26 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CBC
Hemoglobin 5.7 g/dL 10,7 14,7
Lekosit 29,1 103/uL 4.5 13.5
Hematokrit 19,8 % 33 41
Trombosit 569 103/uL 150 521
Eritrosit 3.7 106 /uL 3.7 5.7
RDW 20,3 % 11.5 14.5
MCV 54.1 U 73 101
MCH 15,6 Pcg 22 34
MCHC 28.8 g/dL 26 34
Netrofil 79,7 % 50 70
Limfosit 13,7 % 25 40
Monosit 6,5 % 28
Laju Endap Darah
LED 1 Jam 92 mm/jam 0 15
LED 2 Jam 114 mm/jam 0 25
Widal
St-O - -
St-H + 1/80 -

S pt-AH - -
KIMIA KLINIK
CRP POS 6 -
26 Juli 2017 , Pk 23.39 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CBC
Retikulosit 0.7 0.5- 1.5
Hemoglobin 5.4 g/ dl 10.7-14,7
Lekosit 27 103/uL 4.5 13.5
Hematokrit 18.8 % 33 41

Trombosit 516 103/uL 150 521

Eritrosit 3.5 106 /uL 3.7 5.7
RDW 20.3 % 11.5 14.5

MCV 53.9 U 73 101

MCH 15.5 Pcg 22 34

Gambaran Darah Tepi ( Tanggal 27 Juli 2017, Pukul 09:22 WIB)
Eritrosit:
Aniositosis dan poikilositosis ringan
Mikrositik hipokrom (ovalosit, mikrosit, eliptosit)
Eritrosit berinti (-)
Trombosit:
Jumlah meningkat, morfologi dalam batas normal, Clumping Trombosit negatif
Leukosit:
Estimasi jumlah tampak meningkat, morfologi dalam batas normal sel blast (-), jumlah
netrofil meningkat
KESAN:
Anemia mikrositik, dd infeksi
Trombositosis
Leukositosis disertai neutrofilia
Suspek adanya proses infeksi bakteri
GDT Lanj.
SARAN:
Elektrolit, CRP, SGOT, SGPT
Diff

Netrofil 82 50-70
Limfosit 15 25-40
Monosit 3 2-8
Eusinofil 0 2-4
Basofil 0 0-1
 LABORATORIUM 28 Juli 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
CBC
Hemoglobin 10,3 g/ dl 10.7-14,7
Lekosit 35,6 103/uL 4.5 13.5
Hematokrit 30,8 % 33 41
Trombosit 381 103/uL 150 521
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Urinalisis 29 juli 2017,
URINALISIS
Makroskopis
Pk 08.05
Warna Kuning Kuning
LABORATORIUM 28 Juli 2017
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Kimia urin
pH 8 6-9
Protein NEGATIF NEGATIF, +-
/0.15,+1/ 0,3, +2/ 1.00,+3 /3, +4/ 10.0
Reduksi NEGATIF NEGATIF
Mikroskopis
Eritrosit 6-8/ LPB +1/<4, +2/5-9, +3/10-29, +4/
Leukosit 1-2/LPB +1/<4, +2/5-9, +3/10-29, +4/
Epitel POS (1+) +1/<4, +2/5-9, +3/10-29, +4/
Silinder -
Bakteri POSITIF NEGATIF
kristal AMORF
Jamur NEGATIF NEGATIF
KHUSUS
Berat jenis 1.015 1.005-1.030
Bilirubin NEGATIF NEGATIF

urobilinogen NEGATIF NEGATIF

Keton NEGATIF NEGATIF

Nitrit NEGATIF NEGATIF

 30 Juli 2017 (RSUD Kardinah), Pk 08.37 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CBC
Hemoglobin 10,4 g/ dl 10.7-14,7
Lekosit 10,1 103/uL 4.5 13.5
Hematokrit 32,8 % 33 41
Trombosit 328 103/uL 150 521
Eritrosit 106 /uL 3.7 5.7
5,1
RDW 28,5 % 11.5 14.5
MCV 64,4 U 73 101
MCH 20,4 Pcg 22 34
MCHC 31,7 g/dL 26 34
 Data
Antropometri
Pemeriksaan Status Gizi

Anak laki- BB/U= 9/12,2 x 100% = 73,77%

laki usia (berat badan rendah menurut umur)
21 bulan TB/U = 81/85 x 100% = 95,29 %
(Tinggi badan normal menurut umur)
Berat badan
9 kg
BB/TB = 9/11,5 x 100% = 78,26 %
(Gizi kurang)
Tinggi
badan Kesan : Status gizi kurang
81 cm (menurut CDC)
LINGKAR KEPALA 48 CM

MESOCHEPALI
DAFTAR MASALAH
Anemia
Demam lama
Demam, sesak & batuk
Gizi kurang
 DIAGNOSIS BANDING

Anemia mikrositik Demam, Batuk,

Demam Lama Status Gizi
hipokrom sesak
defesiensi Demam tifoid Kurang
Anemia hemolitik Infeksi saluran kemih Bronkopneumonia
Tuberculosis Buruk
Perdarahan Bronkitis kronik
aplastik HIV
Tuberculosis Baik
Diagnosis kerja Anemia hipokrom
mikrositer

Bronkopneum
onia

Status gizi
kurang
 PENATALAKSANAAN

O2 Nasal 2 liter per menit

Infus asering 15 tpm
Inj cefotaxime 3 x 1/3
Inj Gentamicin 2 x 20
transfusi PRC 200ml, 12 tpm
Inj ext lasix post transfusi 10mg
P.O paracetamol 4 x 1 cth (100mg)
P.O ambroxol 3 x 1 cth
N ON MEDIKA MENTOSA
Rawat Inap untuk memonitor gejala
Awasi keadaan umum dan tanda vital
Awasi reaksi transfusi
Diit: Makanan : Nasi lunak, sayur dan daging 3 x 1,

M
EDIKA MENTOSA
kebutuhan kalori 24 x 70 kkal/kg = 1180 kkal/kg
protein 1 x 24 gr = 24 gr/kg
Check ulang darah rutin post transfusi, gambaran darah
tepi
Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan
komplikasi yang mungkin
 27 Juli 2017 pkl. 06.10 WIB 28 Juli 2017 pkl. 06.00 WIB
FOLLOW UP R.Puspanindra R.Puspanindra
Hari Perawatan ke-1 Hari Perawatan ke-2
Demam naik turun, batuk berdahak (+), pilek (+), sesak S Demam (-), batuk berdahak (+), pilek (+), sesak (-),
(-), Muntah (-), Lemas (+), nafsu makan kurang
pucat (+) Muntah (-), Lemas (-), pucat (-)
BAB (+) BAB (+)
BAK (+) BAK (+)
KU: Tampak sakit sedang, tampak pucat, tampak lemas O KU: Tampak sakit sedang
TTV: HR 115x/m,RR 55x/m, S 36,90C TTV: HR 117x/m,RR 50x/m, S 370C
Status generalis: Status generalis:
Kepala: Normocephali Kepala: Normocephali
Mata: CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra (-/-) Mata: CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
Lidah : coated tongue (-), atrofi papil (-) Lidah : coated tongue (-), atrofi papil (-)
Leher : Tidak teraba KGB Leher : Tidak teraba KGB
Toraks: Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (+/-), wh (-/-), BJ 1-2 Toraks: Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (+/-), wh (-/-), BJ 1-
reguler, m (-), g (-) 2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+) Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas: AH (+/+), E (-/-) Ekstremitas: AH (+/+), E (-/-)
CRT < 2 detik CRT < 2 detik
Anemia A
Anemia Mikrositik hipokrom teratasi
Bacterial infeksi Bacterial infeksi
Bronkopneumonia Bronkopneumonia
Infus asering 15 tpm transfusi PRC 200ml, 12 tpm P Terapi lanjut
Inj cefotaxime 3 x 1/3 Inj ext lasix post transfusi 10mg Cek urin rutin
Inj Gentamicin 2 x 20 P.O paracetamol 4 x 1 cth (100mg)
P.O ambroxol 3 x 1 cth
 29 Juli 2017 pkl. 06.00 WIB 30 Juli 2017 pkl. 06.12 WIB
R.Puspanindra R.Puspanindra
Hari Perawatan ke-3 Hari Perawatan ke-4
S Demam (-), batuk berdahak (+), pilek (-), sesak (-), Demam (-), batuk berdahak (+), pilek (-), sesak (-),
nafsu makan membaik Muntah (-), Lemas (-), pucat (-)
Muntah (-), Lemas (-), pucat (-) BAB (+)
BAB (+) BAK (+)
BAK (+)
O KU: Tampak sakit sedang KKU: Tampak sakit sedang
TTV: HR 128x/m,RR 35x/m, S 36,80C TTV: HR 117x/m,RR 50x/m, S 360C
Status generalis: Status generalis:
Kepala: Normocephali Kepala: Normocephali
Mata: CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (-/-) Mata: CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
Leher : Tidak teraba KGB Leher : Tidak teraba KGB
Toraks: Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (+/-), wh (-/-), BJ 1- Toraks: Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (+/-), wh (-/-), BJ 1-2
2 reguler, m (-), g (-) reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+) Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas: AH (+/+), E (-/-) Ekstremitas: AH (+/+), E (-/-)
CRT < 2 detik CRT < 2 detik

A Anemia Mikrositik hipokrom Anemia Mikrositik hipokrom

Bacterial infeksi Bacterial infeksi
Bronkopneumonia Bronkopneumonia
P Terapi diteruskan Terapi lanjut
Ulang darah rutin
Menunggu hasil urin rutin
 31 Juli 2017 pkl. 06.12 WIB
R.Puspanindra
Hari Perawatan ke-5
S Demam (-), batuk berdahak (+), pilek (-), sesak (-), Muntah (-), Lemas (-), pucat (-)
BAB (+)
BAK (+)
O KKU: Tampak sakit sedang
TTV: HR 112x/m,RR 40x/m, S 36,50C
Status generalis:
Kepala: Normocephali
Mata: CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
Leher : Tidak teraba KGB
Toraks: Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (+/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)
Ekstremitas: AH (+/+), E (-/-)
CRT < 2 detik

A Anemia Mikrositik hipokrom

Bakterial infeksi
Bronkopneumonia
P
Terapi lanjut
prognosis
AD VITAM
DUBIA AD BONAM

AD SANATIONAM
AD DUBIA BONAM

AD FUNGSIONAM
AD BONAM
PEMERIKSAAN ANJURAN
Serum iron, Ferritin, TIBC, FECES
RUTIN, mantoux test
Foto rotgen throax Ap, lateral kanan
THANK YOU