Riwayat Sosial:
Pasien mengaku merokok dan baru berhenti sekitar 10 tahun yang lalu. Riwayat minum alkohol
dan penggunaan NAPZA disangkal
Pasien tinggal dirumah dengan pemukiman yang cukup padat bersama keluarganya. Keluarga
pasien mengaku rumahnya dengan keadaan lembab dan sedikit pencahayaan dan ventilasi tidak
terlalu besar dengan lingkungan rumah yang cukup padat dan ada kandang ayam di halaman
rumah
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Keadaan Umum : Tampak sesak
Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 102x/menit, irama teratur,isi cukup
Suhu : 37,9o C
Pernafasan : 32 x/menit, regular
Status Gizi : TB : 165 cm
BB : 47 kg
IMT : 18,83 kg/m2
Kepala : Normochepal, rambut tersebar merata, tidak mudah dicabut.
Wajah : Ekspresi wajah simetris, tidak ada parese, tidak ada nyeri tekan sinus
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia +/+, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/- , serumen +/+ minimal
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, karies (+)
Leher : Trakea terletak ditengah, KGB teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2cm2
Thoraks :
Pemeriksaan dada depan
Inspeksi : Bentuk dada normal, bintik kemerahan (-), luka (-), bekas luka (-),
benjolan (-), perubahan warna (-), memar (-),
pelebaran sela iga (-), kedua dinding dada simetris saat statis,
dinding dada kanan tertinggal saaat dinamis.
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-), perubahan suhu (-), vokal fremitus
kanan melemah dibanding kiri
Perkusi : Lapang paru kanan redup mulai ICS 5-6, lapang paru kiri sonor.
Auskultasi : Vesikuler melemah pada paru kanan, ronkhi +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat,
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 AAL sinistra
Perkusi : Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : S1> S2 Normal reguler, murmur (-), galllop (-)
Pemeriksaan dada belakang
Paru
Inspeksi : Luka (-), bekas luka (-), benjolan (-), perubahan warna (-), memar (-),
nevus pigmentosus (-)
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-), perubahan suhu (-), vokal fremitus
kanan melemah dibanding kiri
Perkusi : Redup pada paru kanan mulai sic 5-6, sonor pada paru kiri
Auskultasi : Vesikuler melemah pada paru kanan, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, luka (-), bekas luka (-), benjolan (-), perubahan warna (-),
memar (-), spider nevi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
/
Ektremitas : akral hangat, edema , clubbing finger (-)
/
Identitas pasien lengkap
Foto kekerasan cukup
Posisi foto PA, posisi foto kanan dan kiri simetris
Tulang dan jaringan lunak normal
Diafragma kanan bagian bawah sulit dinilai, Diafragma kiri normal
Sudut costofrenikus kanan sulit dinilai, Sudut costofrenikus kiri lancip
Corakan bronkovaskular meningkat
Pada lapang tengah sampai bawah paru kanan terdapat perselubungan homogen,
terdapat infiltrat di semua lapang paru
Jantung: CTR dan aorta sulit dinilai
Hilus normal
Trakea terdorong ke kiri
Rencana tindakan:
WSD
Tata laksana dari Sp.PD:
Diet lunak TKTP
Ivfd nacl 0,9% 500cc / 12 jam
Inj ceftriaxon 2gr/24 jam
PO levofloxacin 500 mg/24 jam
Drip neurobion dalam nacl 0,9% 500cc/24 jam
Konsul Sp.P
Penatalaksanaan Sp.P
Pemberian oksigen menggunakan nasal canule 2 liter/menit
Infus RL 500cc/8 jam
Infus metronidazole 3x500mg IV
Injeksi Ceftriakson 1x2 gr
Injeksi gentamicin 1x80mg IV
RHZE 300/300/750/750
PCT 3x500mg PO
Ketorolac k/p
WSD>chest tube
Pungsi pleura
Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad fungsional: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad malam
Anatomi dan fisiologi
Pleura adalah membran tipis yang melapisi diluar paru dan didalam
rongga dada yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseral dan pleura
parietal.
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan
di dalam rongga pleura.