Anda di halaman 1dari 24

Morning Report

Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 54 tahun
Agama : Islam
Alamat : Johar baru
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Anamnesis Autoanamnesis
Alloanamnesis

Keluhan Utama : 1 hari SMRS pasien menyatakan


lemas dan berat pada tangan kiri dan kaki kiri, mulut
mencong, bicara tidak jelas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di ke RS menyatakan awalnya pasien sedang tiduran
lalu tiba-tiba pasien merasa lemas dan berat seketika dari
kepala menjalar pada tangan lalu ke kaki. Pasien merasa lebih
berat tangan kiri dari pada kaki kiri. Bicara agak tidak jelas.
Keluarga melihat bibir pasien mencong ke kiri, namun os tidak
merasa berat pada pipi atau merasa kebas. Pasien sering
tersedak saat makan dan minum. Pasien juga merasa nyeri
kepala. Keluhan seperti mual, muntah, dan pingsan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya
Pasien menderita tekanan darah tinggi dan DM sejak 2 tahun
terakhir, jarang kontrol ke dokter maupun puskesmas
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang
serupa seperti pasien. Kedua orangtua pasien Hipertensi (+),
DM (+)
Riwayat Pengobatan
Pasien minum obat amlodipin dan metformin, pasien lupa
dosisnya. Jarang kontrol ke dokter maupun ke puskesmas.
Pasien juga jarang minum obat
Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur. Pasien
tidak merokok dan minum alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg (kanan)
Nadi :88 x/menit, regular, kuatangkat
Pernapasan : 16 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC, axilla
TB : 160 cm
BB : 55 kg
Status Generalis

Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir kering (-),
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Status Generalis
Thoraks

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi


Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
- Paru : Suara nafas vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, gallop -, murmur -
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi: abdomen datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), splenomegali(-)

Ekstremitas
Superior: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski II : (-)
Lasegue : (-)
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
Nervus Olfaktorius I
Dextra Sinistra
Daya pembau
+ +
(normosmia)

Nervus Optikus II
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
Nervus Okulomotoris III
Dextra Sinistra
Ptosis - -

Gerakan Bola Mata


Medial
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual
Akomodasi Baik Baik
Nervus Trokhlearis IV
Dextra Sinistra
Gerakan Mata Medial
Baik Baik
Bawah

Nervus Trigeminus V
Menggigit lemah
Membuka mulut Normal
Sensibilitas muka atas
tengah bawah (sama)
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
Nervus Abdusens VI
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +

Nervus Facialis VII


Dextra Sinistra
Mengangkat alis + lemah
Kerutan dahi + datar
Menutup mata + +
Menyeringai + asimetris
Nervus Vestibulochoclearis VIII
Dextra Sinistra
Tes Romberg sulit dilakukan
Past Pointing sulit dilakukan
Hallpike Nistagmus -
Tes bisik Normal normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Nose to finger test Lemah pada sinistra
Nervus Glosofaringeus IX & Nervus Vagus X
Arkus faring asimetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang normal
Uvula Tertarik ke kanan
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nervus Assesorius XI
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik asimetris

Nervus Hipoglosus XII


Istirahat : lurus
Sikap lidah
Menjulur : tertarik ke sinistra
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 0 0 0 0
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 0 0 0 0
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas ++ +
- Ekstremitas Bawah ++ +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas ++ +
- Ekstremitas Bawah ++ +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
- Rasa posisi baik
Pemeriksaan Refleks
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan

Hemoglobin 12.6 13.2 17.3 g/dl

Hematokrit 36 40-52 %

Leukosit 10.44 3.80-10.60 103/uL

Trombosit 295 150-440 103/uL

GDS 173 70-200 mg/dL

Ur 40 10-50 mg/dL

Cr 0.7 <1.4 Mg/dL

Na 144 135-147 mEq/L

K 4.2 3.5-5.0 mEq/L

Cl 106 94-111 mEq/L


Siriraj score
(2.5 x Kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri
kepala) + ( 0.1 x diastolik) (3 x ateroma) 12
(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + ( 0.1 x 70) (3 x 1)
12 = - 4
S: Pasien menyatakan merasa lemas dan berat pada tangan lalu ke
kaki. lebih berat tangan kiri dari pada kaki kiri. Bicara agak tidak jelas.
Keluarga melihat bibir OS mencong ke kiri, namun os tidak merasa
berat pada pipi atau merasa kebas. Pasien sering tersedak saat makan
dan minum. Pasien merasa nyeri kepala. Pasien menderita tekanan
darah tinggi sejak 2 tahun terakhir, jarang kontrol ke dokter maupun
puskesmas.

O : Tanda Vital
TD : 130/70mmHg(kanan) TB: 160 cm
Nadi :88 x/menit, regular, kuat angkat BB: 55 kg
Pernapasan: 16 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC, axilla
Hemiparese sinistra, parese N V, VII, X, XI, XII
A:
DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra, parese N V, VII, X, XI, XII
Diagnosa Etiologi : Stroke Iskemik
Diagnosa Topis : Hemisfer dextra
Diagnosa Faktor Risiko: Hipertensi dan DM
P:
Non-farmakologis: Farmakologis:
Memperbaiki pola Assering /8jam
dan asupan diet untuk O2 3 lpm nasal kanul
hipertensi dan DM Clopidogrel 1x1 po
Olahraga Citicolin 2x500 mg iv
Elevasi 30
Fisioterapi