REKAM MEDIS

Dr Johan Sjahrul Badar

Surveior Akreditasi
Definisi Rekam Medis
Berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. (Permenkes 269/2008)
Harus tertulis, lengkap dan jelas
Rekam Medis Rawat Jalan
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain
Untuk gigi: ada odontogram klinik
Persetujuan tindakan (bila diperlukan)
Rekam Medis Rawat Inap
Seperti rawat jalan, ditambah dengan hal-hal
spesifik rawat inap, sbb
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter/dokter gigi dan
tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan
Pelayanan lain yang diberikan tenaga kesehatan
tertentu (misalnya asuhan keperawatan, asuhan
gizi, asuhan farmasi dsb)
Untuk kasus gigi, dilengkapi odontogram klinik
Rekam Medis Gawat Darurat
. Identitas pasien
. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan
. Identitas pengantar pasien
. Tanggal dan waktu
. Hasil anamnesis
. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
. Diagnosis
. Pengobatan dan atau rtl
. Ringkasan kondisi pasien sblm meninggalkan IGD
. Nama dan tanda tangan dr / drg dan petugas
. Sarana transportasi yg digunakan pasien
. Pelayanan lain yg telah diberikan ke pasien
Penyelenggaraan
Setiap Dr/Drg wajib membuat rekam medik (UU
44/2004 ttg praktik kedokteran)
Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan
Pembuatan rekam medis: pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan/tindakan
Harus ditulis nama dan tanda tangan
dokter/petugas tertentu dan waktu pengisian rekam
medik
Penyelenggaraan

Bila ada kesalahan, lakukan pembetulan

dengan mencoret dan bubuhi paraf, tdk
boleh menghilangkan
Dr/Drg/petugas tertentu bertanggung jawab
atas dokumen yang dibuat pada rekam
medis
Setiap sarana pelayanan kesehatan wajib
menyediakan fasilitas yang diperlukan utk
rekam medik
Penyimpanan dan Pemusnahan
Di RS: harus disimpan minimal 5 tahun
Di FKTP: minimal 2 tahun
Setelah batas waktu terlampaui, boleh
dimusnahkan, kecuali: ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik (disimpan
minimal 10 th sejak tanggal dibuat)
KERAHASIAAN
Informasi tentang identitas pasien, diagnosis,
pemeriksaan, riwayat penyakit dan pengobatan
HARUS DIJAGA oleh: Dr/Drg/Petugas tertentu dan
pemilik faskes
Dapat dibuka dlm hal:
Untuk kepentingan kesehatan pasien
Memenuhi permintaan penegak hukum atas perintah
pengadilan
Permintaan/persetujuan pasien
Institusi /lembaga sesuai dengan peraturan perundangan
terkait
Untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan audit
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
Kerahasiaan
Permintaan rekam medis harus
dilakukan secara tertulis kpd
pimpinan faskes

Penjelasan isi rekam medis hanya

boleh dilakukan oleh Dr/Drg yang
merawat pasien dengan izin tertulis
 SELAMAT
MENUNAIKAN TUGAS