10 Juli 2017

dr. Arief Budiarto Sp.A

 Patient Identity
Nama
: An. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 9 Tahun
Religion : Islam
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Pemaluan Sungai tabuk
Masuk Rumah Sakit: 10 Juli 2017
 AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama : BAB cair

Pasien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 10 hari, dalam sehari
BAB cair 6x. BAB berampas, berlendir, berdarah, kadang berwarna hijau,
hitam, merah sampai kekuningan. Anak mengeluh sakit perut, BAB
keluar bersamaan dengan kencing dan kentut. Nafsu makan berkurang,
anak lemas. Sebelum BAB cair anak demam, demam terus menerus, ada
mengalami batuk, batuk tidak berdahak dan nyeri tenggorokan.
Kemudian anak minum obat minigrip, kemudian demam dan batuk
hilang. Satu hari SMRS anak muntah satu kali, muntah berisi lendir, liur,
dan darah. Riwayata penyakit dahulu anak sering diare, dikeluarga tidak
ada keluhan yang sama. Tetangga juga tidak ada, keluarga tinggal
dibanteran sungai, air masak dan minum dari air sungai yang diberi
tawas dan direbus. Jarak antara rumah dan jamban 3 meter. Tetangga
dan rumah yang lain sangat berdekatan.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

History of familial disease :

Tidak ada yang sakit serupa
Pemeriksaan Fisik 30 Juni 2017

Pemeriksaan Fisik 30 Juni 2017

Pemeriksaan Fisik 30 Juni 2017

 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
No Komponen Lab 30 Juni 2017 9 Juli 2017
Hematologi
Hemoglobin 5.9 g/dL 3.4 g/dL
Leukosit
Eritrosit

4.2 ribu/uL
2.74 juta/uL
12.9 ribu/uL
1.37 juta/uL
Hematokrit 19.9 volum % 11.3 volum %
Trombosit 69 ribu/uL 41 ribu/uL
RDW-CV 30.2 % 27.7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 72.7 fl 82.5 fl
MCH 21.5 pg 24.8 pg
MCHC 29.6 % 30.0 %
Hitung Jenis
Gran % 47.9 % 68.2 %
Limfosit % 46.6 % 24.4 %
MID % 5.5 % 7.4 %
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
No Komponen Lab 30 Juni 2017 9 Juli 2017
Gran # 2.00 ribu/uL 8.80 ribu/uL
Limfosit # 2.0 ribu/uL 3.1 ribu/uL

Kimia
MID #
0.2 ribu/uL 1 ribu/uL

Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 74 mg/dL -
Hati
Albumin 1.0 g/dL -
Ginjal
Ureum 29 mg/dL -
Kreatinin 0.4 mg/dL -
Elektrolit
Natrium 130 mmol/L -
Kalium 2.9 mmol/L -
Chlorida 98 mmol/L -
 Pemeriksaan Penunjang (Feses)
No Komponen Lab 3 Juli 2017
Makroskopik
Warna Feses Kuning
Konsistensi Feses
Darah
Lembek
Negative
Lendir Negative
Mikroskopik
Bakteri (Batang Gram +) Negative
Bakteri (Batang Gram -) Positive
Bakteri (coccus gram +) Negative
Bakteri (coccus gram -) Negative
Leukosit Negative
Eritrosit Negative
Telur Cacing Negative
Entamoebehyat Negative
Epitel Negative
Amilum Negative
 Pemeriksaan Penunjang (Feses)

No Komponen Lab 3 Juli 2017

Kimia
Darah Samar Feses Negative
pH 6.0
Reduksi Negative
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Hasil MDT Tanggal 9 Juli 2017

Eritrosit:
1.Mikrositik Hipokrom, anisositosis
2.Eritrosit polikorm (+)
Leukosit :
Jumlah normal shift to the left. Blas (-).
0/0/12/44/32/12

Trombosit :
Jumlah menurun
Morfologi normal

Kesan MDT : Bisitopenia dengan shift to the left

 Pemeriksaan Penunjang (Thorax foto)

Tanggal 4 Juli 2017
Kesan :
-Infiltrat di supra diapraghma bilateral dan parakardial
bilatera.
-Besar cor normal
 FOLLOW UP
PASIEN DIRAWAT DI BANGSAL SEJAK TANGGAL 11/4/2017
1/7/2017

Subjective BAB Cair (+), Demam (+), Mual muntah (-), Lemah (+)

Objective E4V5M6, composmentis TB : 113 cm
HR: 122 LiLA : 9,5 cm
RR: 34 LK : 48 cm
T: 37,1 CDC : 65 % (Gizi Buruk)
SpO2: 98% tanpa O2
BBs : 13 kg
Bbi : 20 kg
Kulit : Pucat (+) sianosis (-) ikterik (-)
Mata: Edem palpebra (+) Konj. Anemis (+) S. Ikterik (-)
Hidung: PCH (-)
Mulut: Sianosis (-)
Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-)
Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-)
Abdomen: BU(+) meningkat, Hepatomegali (+) 2 cm di
bawah arcus costae linea midclavicularis
Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB (-/-) edem TA
(-/-) TB(+/+) Peteki (+)

Assessment Gizi buruk marasmus

Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi)

Plan IVFD Wirda RD 800 cc Inj. Ampicillin 3 x 400 mg

Transfusi Plasbumin 20 % 100cc/24 jam (pre dan post Inj. Gentamicin 1 x 50 mg
berikan lasix 10 mg Advise Gastro:
Observasi TTV dan KU Po : Zink tab 1x1
Susu Dancow Coklat 6 x 150 cc (Gizi 200 cc) Multivitamin
Nasi biasa 3x100 Lacto B 2x1 sach
Vitamin A 200000 U/2 hari Oralit
Inj. Solovit 1x1 vial Periksa UL
Cek Ulang MDT, ferritin, Transferin dan Fe serum
 FOLLOW UP
Minggu,2-7-2017 Senin, 3-7-2017

Subjective Bab cair (+), mual (-), muntah (-), makan minum sedikit, Lemah (+) Demam (+),lemah, bab cair (+),pucat (+), makan dan minum
sedikit, mual (-), muntah (-), Lemah (+)

Objective E4V5M6, composmentis TB : 113 cm E4V5M6, composmentis TB : 113 cm

HR: 120 LiLA : 9,5 cm TD: 110/70 LiLA : 9,5 cm
RR: 16 LK : 48 cm HR: 104 LK : 48 cm
T: 35,8 CDC : 65 % (Gizi RR: 16 CDC : 65 % (Gizi
SpO2: 98% tanpa O2 Buruk) T: 36,1 Buruk)
BBs : 13 kg SpO2: 99% tanpa O2
Bbi : 20 kg BBs : 13 kg
Kulit : Pucat (+) sianosis (-) ikterik (-) Bbi : 20 kg
Mata: Edem palpebra (-) Konj. Anemis (+) Kulit : Pucat (-) sianosis (-) ikterik (-)
S. Ikterik (-) Mata: Edem palpebra (+) Konj. Anemis
Hidung: PCH (-) (+) S. Ikterik (-)
Mulut: Sianosis (-) Hidung: PCH (-)
Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-) Mulut: Sianosis (-)
Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-) Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-)
Abdomen: BU(+) meningkat, Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-)
Hepatomegali (+) 2 cm di bawah arcus Abdomen: BU(+) meningkat,
costae linea midclavicularis Hepatomegali (+) 2 cm di bawah arcus
Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB costae linea midclavicularis
(-/-) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+) Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB
(-/-) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+)
Assessment Gizi buruk marasmus Gizi buruk marasmus
Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi) Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi)

Plan IVFD Wirda RD 800 cc Inj. Gentamicin 1 x 50 mg Visite Dr.Selli Muljanto,Sp.A (K)
Observasi TTV dan KU Advise Gastro: Nasi biasa 3x100
Susu Dancow Coklat 6 x 150 cc (Gizi Po : Zink tab 1x1 Dancow 6x150cc
200 cc) Multivitamin Jika makan tidak habis maka dipasang NGT
Nasi biasa 3x100 Lacto B 2x1 sach Observasi KU
Vitamin A 200000 U/2 hariSolovit Oralit Jika diet per sonde maka ganti bubur saring 3x150 cc
1x1 vial Periksa UL Inj. Ampicillin 3 x 400 mg
Inj. Ampicillin 3 x 400 mg Cek Ulang MDT, ferritin, Inj. Gentamicin 1 x 50 mg
Transferin dan Fe serum Po : Zink tab 1x1
Lacto B 2x1 sach
Oralit
 FOLLOW UP
Selasa,4-7-2017 Rabu,5-7-2017

Subjective Mual (-) muntah (-) Bab cair (+) Bak (+) makan sedikit, minum Mual (-), muntah (-), Bab cair (+), makan habis, minum habis, NGT(+),
sedikit, NGT (+), Lemah (+) Lemah (+)

Objective E4V5M6, composmentis TB : 113 cm E4V5M6, composmentis TB : 113 cm

HR: 110 LiLA : 9,5 cm HR: 150 LiLA : 9,5 cm
RR: 22 LK : 48 cm RR: 24 LK : 48 cm
T: 37,2 CDC : 65 % (Gizi T: 36.8 CDC : 65 % (Gizi
SpO2: 98% tanpa O2 Buruk) SpO2: 99% tanpa O2 Buruk)
BBs : 13 kg BBs : 13 kg
Bbi : 20 kg Bbi : 20 kg
Kulit : Pucat (-) sianosis (-) ikterik (-) Kulit : Pucat (-) sianosis (-) ikterik (-)
Mata: Edem palpebra (+) Konj. Anemis Mata: Edem palpebra (+) Konj. Anemis (+) S.
(+) S. Ikterik (-) Ikterik (-)
Hidung: PCH (-) Hidung: PCH (-)
Mulut: Sianosis (-) Mulut: Sianosis (-)
Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-) Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-)
Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-) Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-)
Abdomen: BU(+) meningkat, Abdomen: BU(+) meningkat, Hepatomegali
Hepatomegali (+) 2 cm di bawah arcus (+) 2 cm di bawah arcus costae linea
costae linea midclavicularis midclavicularis
Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB (-/-)
(-/-) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+)
Assessment Gizi buruk marasmus Gizi buruk marasmus
Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi) Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi)
Anemia anemia
Plan Visite Dr.Hasni Hasan Basri, Sp.A Visite Dr.Hasni Hasan Basri, Sp.A
F100 LLM 6x150 cc F100 LLM 6x150 cc
Bubur 3x porsi Bubur 3x porsi
Bubur saring 3x150 cc Bubur saring 3x150 cc
Hitung score TB=2 Inj. Ampicillin 3 x 400 mg
Foto thorax AP Inj. Gentamicin 1 x 50 mg
Inj. Ampicillin 3 x 400 mg Co. Bag. Respi tentang hasil rongen
Inj. Gentamicin 1 x 50 mg Rencana IGRA
Po : Zink tab 1x1 Po : Zink tab 1x1
Lacto B 2x1 sach Lacto B 2x1 sach
Oralit Oralit
 FOLLOW UP
Kamis, 6/7/2017 Jumat, 7/7/2017

Subjective Mual (-) muntah (+) 1 kali berisi makanan kurang lebih gelas, Mual (-) muntah (-), Bab berampas (+) 2 kali, Bak (+), makan dan
Bab berampas (+) Bak (+) makan sedikit, minum sedikit, Lemah minum (+) habis dengan NGT, Lemah (+)
(+)

Objective E4V5M6, composmentis

HR: 140
RR: 21
T: 36.8

TB : 113 cm
LiLA : 9,5 cm
LK : 48 cm
CDC : 65 % (Gizi
E4V5M6, composmentis
HR: 177
RR: 26
T: 37
TB : 113 cm
LiLA : 9,5 cm
LK : 48 cm
CDC : 65 % (Gizi Buruk)
SpO2: 99% tanpa O2 Buruk) SpO2: 77% tanpa O2, 98% nasal
BBs : 13 kg canul 1 LPM
Bbi : 20 kg BBs : 13 kg
Kulit : Pucat (-) sianosis (-) ikterik (-) Bbi : 20 kg
Mata: Edem palpebra (+) Konj. Anemis Kulit : Pucat (-) sianosis (-) ikterik (-)
(+) S. Ikterik (-) Mata: Edem palpebra (+) Konj.
Hidung: PCH (-) Anemis (+) S. Ikterik (-)
Mulut: Sianosis (-) Hidung: PCH (-)
Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-) Mulut: Sianosis (-)
Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-) Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-)
Abdomen: BU(+) meningkat, Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-)
Hepatomegali (+) 2 cm di bawah arcus Abdomen: BU(+) meningkat,
costae linea midclavicularis dekubitus daerah gluteus
Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB
(-/-) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+) (-/-) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+)
Assessment Gizi buruk marasmus Gizi buruk marasmus
Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi) Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi)
Anemia Anemia
Plan Visite Dr.Selli Muljanto, Sp.A (K) Visite Dr.Hasni Hasan Basri, As. Folat 1x1
F100 LLM 6x150 cc Sp.A Co. Bag. Hemato tentang Hb
Bubur 3x porsi F100 LLM 6x150 cc Co. Bedah Plastik tentang
Bubur saring 3x150 cc Bubur 3x porsi decubitus
Inj. Ampicillin 3 x 400 mg Bubur saring 3x150 cc Po : Zink tab 1x1
Inj. Gentamicin 1 x 50 mg Inj. Ampicillin 3 x 400 mg Lacto B 2x1 sach
Po : Zink tab 1x1 Inj. Gentamicin 1 x 50 mg Oralit
Lacto B 2x1 sach
Oralit
 FOLLOW UP
Sabtu, 8/7/2017 Minggu, 9/7/2017

Subjective Mual (-) muntah (-), Bab berampas (+) kuning kehijauan, Bak Mual (-) muntah (-), Bab (+) kuning kehijauan, Bak (+) 2 kali,
(+) 2 kali, makan sedikit, minum sedikit, Lemah (+) makan sedikit, minum sedikit, Lemah (+)

Objective E4V5M6, composmentis TB : 113 cm E4V5M6, composmentis TB : 113 cm
HR: 150 LiLA : 9,5 cm HR: 110 LiLA : 9,5 cm
RR: 25 LK : 48 cm RR: 35 LK : 48 cm
T: 36,8 CDC : 65 % (Gizi T: 367 CDC : 65 % (Gizi
SpO2: 95% tanpa O2 Buruk) SpO2: 95% tanpa O2 Buruk)
BBs : 13 kg BBs : 13 kg
Bbi : 20 kg Bbi : 20 kg
Kulit : Pucat (-) sianosis (-) ikterik (-) Kulit : Pucat (-) sianosis (-) ikterik (-)
Mata: Edem palpebra (+) Konj. Mata: Edem palpebra (+) Konj. Anemis
Anemis (+) S. Ikterik (-) (+) S. Ikterik (-)
Hidung: PCH (-) Hidung: PCH (-)
Mulut: Sianosis (-) Mulut: Sianosis (-)
Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-) Thorax : Retraksi (-) Rh(-) Wh (-)
Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-) Jantung: S1>S2 murmur (-) thrill (-)
Abdomen: BU(+) meningkat, Abdomen: BU(+) meningkat, dekubitus
dekubitus daerah gluteus, daerah gluteus, Hepatomegali (+) 2 cm
Hepatomegali (+) 2 cm di bawah di bawah arcus costae linea
arcus costae linea midclavicularis midclavicularis
Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB Ekstremitas: Akral hangat TA(-/-) TB
(-/-) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+) (-/-) edem TA (-/-) TB(-/-) Peteki (+)
Assessment Gizi buruk marasmus Gizi buruk marasmus
Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi) Diare akut + Dehidrasi ringan (teratasi)
Anemia Anemia
Plan Visite Dr.Hasni Hasan Basri, Oralit Visite Dr.Hasni Hasan Basri, Sp.A
Sp.A Advice bedah plastik Susu dancow coklat 6x150 cc
F100 LLM 6x150 cc tentang decubitus Bubur 3x porsi
Bubur 3x porsi Miring kiri miring kanan Bubur saring 3x150 cc
Bubur saring 3x150 cc per 2 jam Inj. Ampicillin 3 x 400 mg
Inj. Ampicillin 3 x 400 mg KIE keluarga untuk tidak Inj. Gentamicin 1 x 50 mg
Inj. Gentamicin 1 x 50 mg lembab, tutup luka dengan Po : Zink tab 1x1
Po : Zink tab 1x1 kasa betadine Lacto B 2x1 sach
Lacto B 2x1 sach Gentamicin salep 3x1 Oralit
Gentamicin salep 3x1
 Kronologis

Pada tanggal 9 Juli 2017 10.30 WITA Pada tanggal 9 Juli 2017 10.47 WITA

S) Sesak (+), Nyeri dada (+) S) Sesak (+), Napas cepat (+), Desaturasi (+), Pucat
O) Temp : 38oC (+)
HR : 228 x/m (Kuat angkat) O) Temp : 38oC
RR : 46 x/m HR : 200 x/m (Tidak kuat angkat)
CRT : >3 detik RR : 50 x/m
SpO2 : tidak terbaca CRT : >3 detik
Kes : Compos mentis SpO2 : 77 % tanpa O2
Kulit : Pucat (+) Kes : Compos mentis
Mata : K. Anemis (+) Kulit : Pucat (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+) Mata : K. Anemis (+)
A) Gizi buruk marasmus + diare kronik terdehidrasi Ekstremitas : Akral dingin (+)
+ anemia mikrositik hipokromik A) Gizi buruk marasmus + diare kronik
P) Co.dr. Hasni Hasan Basri, Sp. A terdehidrasi + anemia mikrositik hipokromik +
Advice : Cek LAB DR syok kardiogenik
Hasil lab DR dan MDT konsul dengan Dr.
Wulandewi, Sp. A P) O2 sungkup 7 lpm
 Pada tanggal 9 Juli 2017 10.50 WITA

Pada tanggal 9 Juli 2017 10.55 WITA
Pasien dinyatakan meninggal dihadapan
S) Apneu (+), Desaturasi (+), Pucat (+) keluarga pasien dan perarawat
O) Temp : 38oC
SpO2 : Tidak terbaca
HR : 52 x/m (Tidak kuat angkat)
RR : 0 x/m (napas tidak spontan)
CRT : >3 detik
Kes : Stupor
Mata : Midriasis (+)
Ekstremitas : Akral dingin (+)
A) Henti jantung paru + Gizi buruk marasmus +
diare kronik terdehidrasi + anemia mikrositik
hipokromik

P) Bagging + RJP+ KIE

Follow Up Pagi 30 Juni
9 Juli 2017
(Suhu)
Follow up pagi 30 Juni
9 Juli 2017
(HR)
Follow Up pagi 30 Juni
9 Juli 2017
(RR)