ESCUELA SUPERIOR

POLITCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
 ACUMULACI
N
PATOLGICA
DE LQUIDO
EN LA
CAVIDAD
PERITONEAL.

P. Bellota, b. B.-M. (2012). Ascitis y sndrome hepatorrenal. Medicine, 644-651

 HISTORIA

El 60% de los pacientes

2da complicacin ms con cirrosis compensada
frecuente de la cirrosis, desarrollarn ascitis
despus del durante los 10 aos
hepatocarcinoma. siguientes a su
diagnstico.

Factores predictivos de
La supervivencia del mal pronstico:
paciente que desarrolla
ascitis es del 85% al ao, y hiponatremia, hipotensin,
del 50% a los 5 aos del insuficiencia renal y niveles
diagnstico. bajos de excrecin de
sodio en orina.

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 FISIOPATOLOGA
La acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal depender
fundamentalmente de dos factores:

Capacidad de
Paso de productos reabsorcin del
derivados de la mismo a travs de
sangre a la cavidad los vasos linfticos
peritoneal (nivel
subdiafragmtico)
Si la cantidad de lquido que accede a la
cavidad peritoneal supera la capacidad de
absorcin aparecer la ascitis.
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 FISIOPATOLOGA DE LA ASCITIS
MALIGNA

Carcinomato
Afectacin Enfermedad
sis
heptica del venooclusiva
peritoneal
tumor heptica
(50%)

Las clulas tumorales Puede tratarse de un Suele aparecer en

producen lquido con tumor heptico pacientes con
alto contenido en primario o bien por enfermedad
protenas, que ser metstasis de neoplsica.
favorecido por el otro a distancia, lo Dao heptico
aumento de la que genera causado por un
permeabilidad y la hipertensin portal. agente txico
neovascularizacin (quimioterpicos), se
del peritoneo se producir una
acumula en la oclusin de las
cavidad peritoneal. pequeas vnulas
Conforme avanza la hepticas con
enfermedad, el tumor marcada dilatacin de
invadir pequeos los sinusoides
vasos linfticos, hepticos.
dificultando el retorno
del lquido asctico.
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 FISIOPATOLOGA DE ORIGEN HEPTICO

INCREMENTO
DE LA
BIODISPONIBILI
DAD DE XIDO
NTRICO (ON).

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 MANIFESTACIONES CLNICAS
Club Internacional de la
GRADO 1
Ascitis
AUMENTO DEL PERMETRO Leve Solo es detectable
mediante tcnicas de
ABDOMINAL. imagen
ACOMPAADO O NO DE EDEMAS EN
LAS EXTREMIDADES INFERIORES.
GRADO 2
MATIDEZ EN LOS FLANCOS, Moderado Distensin y malestar
COMPARADA CON EL RESTO DE LA abdominal y que no
interfiere con las
PARED ABDOMINAL. actividades de la vida
CONFIRMAR LA PRESENCIA DE diaria.
ASCITIS: ECOGRAFA ABDOMINAL GRADO 3

O LA REALIZACIN DE Grave Ocasiona malestar

intenso, dolor o incluso
PARACENTESIS. disnea.

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 EVALUACIN DIAGNSTICA Y GENERAL DE LOS
PACIENTES CON CIRROSIS HEPTICA Y ASCITIS

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 DETERMINACIONES ANALTICAS
TIL PARA DETERMINAR LA PRESENCIA
DE COMPLICACIONES ASOCIADAS;
ESTABLECER EL PRONSTICO DEL
PACIENTE Y EL GRADO DE DISFUNCIN
HEPTICA; DECIDIR EL TRATAMIENTO Y
PREDECIR LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO DIURTICO.
PERFIL HEPTICO
(bilirrubina total y
FUNCIN RENAL directa, aspartato PROTEINOGRAMA,
(creatinina, ionograma, aminotransferasa [AST], HEMOGRAMA Y
sodio y protenas en alanina COAGULACIN.
orina de 24 horas) aminotransferasa [ALT],
gamma-GT y fosfatasa
alcalina)

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 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECOGRAFA ABDOMINAL
SIGNOS ECOGRFICOS
COMPATIBLES CON CIRROSIS:
MORFOLOGA HEPTICA IRREGULAR E
HGADO DE CONTORNOS NODULARES,
EVIDENCIAS DE HIPERTENSIN PORTAL
(AUMENTO DEL DIMETRO DEL BAZO Y
DE LA VENA PORTA) Y DESCARTAR LA
PRESENCIA DE LESIONES OCUPANTES
DE ESPACIO.
ASCITIS NO RELACIONADAS CON LA
CIRROSIS:
CAUSA CARDIACA AUMENTO DEL
DIMETRO DE LA VENA CAVA INFERIOR Y
VENAS SUPRAHEPTICAS.
GASTROSCOPIA
DESCARTAR LA PRESENCIA DE VARICES
ESOFGICAS (RIESGO AUMENTADO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA)

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 Pruebas
complementarias
ANLISIS DEL LQUIDO
ASCTICO
Para el diagnstico
etiolgico de la ascitis.
Parmetros: recuento
celular, la concentracin
de protenas(albmina),
adems del cultivo del LA
en frascos de hemocultivo
ante la posibilidad de la
infeccin del LA.
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CELULARIDAD
El recuento de
polimorfonucleares (PMN)
nos permite descartar la
infeccin del LA y/o la
peritonitis bacteriana
espontnea (PBE),
infeccin frecuente de la
cirrosis.
PMN >250 clulas/mm3 se
considera PBE.
PROTENAS
Diagnstico etiolgico de
la ascitis.
Concentracin de
protenas en LA es <2,5
g/dl en la cirrosis, mientras
que en pacientes afectos
de neoplasias, ascitis
cardiaca o procesos
inflamatorios del
peritoneo, la
concentracin de
protenas es superior. El
15% de los pacientes con
cirrosis presentan valores
de protenas por > 2,5 g/dl
y el 20% de los pacientes
con ascitis de origen
neoplsico tienen una
concentracin baja de
protenas en LA.
 Pruebas
complementarias OTROS DETERMINCIONES
En los enfermos con ascitis de comienzo
o en los que haya dudas de la etiologa
de la ascitis puede ser til la
determinacin de otros parmetros en LA
GRADIENTE SEROASCTICO DE como:
ALBMINA (GAS-A) Ascitis quilosa: triglicridos .
Permite categorizar la ascitis de forma Ascitis pancretica: enzimas
ms especfica y precisa que la pancreticas.
concentracin total de protenas. Tuberculosis peritoneal: la tincin de
Si el GAs-a es 1,1 g/dl el paciente tiene Ziehl-Nielsen, la PCR para micobacterias
una ascitis relacionada con la cirrosis con o el cultivo de Lowenstein
una precisin del 97% Carcinomatosis peritoneal: el examen
citolgico
Pacientes con paracentesis
ambulatorias: debe realizarse un
anlisis del recuento celular en LA para
descartar la PBE.

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TRATAMIENTO
 MEDIDAS GENERALES

Reduccin de ingesta a Na 2 g/da

Favorece un balance negativo y facilita la
desaparicin de la ascitis y los edemas.
Pacientes con ascitis excretan espontneamente
cantidades elevadas de sodio por la orina (> 50
mmol al da), de esta forma puede conseguirse
el control de la ascitis simplemente reduciendo
el contenido de sal en la dieta.

La abstinencia de alcohol en todos

los pacientes con cirrosis es una
medida fundamental para evitar o
frenar la progresin de la
enfermedad y se asocia con un mejor
control de la ascitis.
No existen evidencias para
recomendar la disminucin de la
ingesta de fluidos si no existe
hiponatremia.
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 TRATAMIENTO ESPECFICO
Club Internacional de la
Objetivo del Ascitis
tratamiento: GRADO 1
Leve Solo es detectable

Eliminar el LA mediante tcnicas de

imagen

mediante la creacin
de un balance neto GRADO 2
Moderado Distensin y malestar
abdominal y que no
negativo de sodio interfiere con las
actividades de la vida
con el uso de diaria.

diurticos y la GRADO 3
Grave Ocasiona malestar
intenso, dolor o incluso
restriccin diettica disnea.

de sodio.
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 TRATAMIENTO ESPECFICO

ASCITIS GRADO 1 ASCITIS GRADO 2

NO PRECISA DE TRATADOS DE FORMA
TRATAMIENTO AMBULATORIA Y NO
REQUIEREN
REDUCIR LA INGESTA DE
SODIO PARA EVITAR UN HOSPITALIZACIN, SALVO
BALANCE POSITIVO DE QUE PRESENTEN OTRAS
SODIO Y EL AUMENTO DE COMPLICACIONES DE LA
LA ASCITIS Y EDEMAS, SI CIRROSIS QUE LO HAGAN
NO ES SUFICIENTE, NECESARIO
GRADO 1
ADMINISTRAR Leve
Solo es detectable mediante
tcnicas de imagen
ESPIRONOLACTONA.
CONTROL EVOLUTIVO, YA GRADO 2
Distensin y malestar
QUE ESTOS PACIENTES Moderad
o abdominal y que no interfiere
PRESENTAN UN PEOR con las actividades de la vida
diaria.
PRONSTICO QUE LOS
PACIENTES CIRRTICOS SIN
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 DIURTICOS DE ELECCIN
El Hiperaldosteronismo: la
espironolactona es el diurtico de
eleccin. PACIENTES CON
ASCITIS RECIDIVANTE
O CON EDEMAS
Diurticos del asa, como furosemida, PERIFRICOS:
suelen asociarse a los diurticos
antialdosternicos para el manejo de la ESPIRONOLACTON
ascitis. A MS
FUROSEMIDA
Espironolactona: dosis de inicio de 100 mg al BENEFICIOS:
da, que se puede incrementar cada 5 das hasta
una dosis de 200 mg habitualmente. INICIO MS
PRECOZ DE LA
Se puede aadir furosemida en dosis crecientes. DIURESIS
Administrarse despus de las comidas.
AUMENTO DE LA
EFICACIA DE LA
ESPIRONOLACTON
La respuesta natriurtica se observa entre los 4 y 6 das del
A AL AUMENTAR EL
inicio del tratamiento o del cambio de dosis de
SODIO QUE LLEGA
espironolactona, por tanto, el tratamiento se debe ajustar
AL TBULO DISTAL
cada 5 das,
Conseguir una prdida de peso de no ms de 0,5 kg al da MANTENIMIENTO
en pacientes sin edemas y no ms de 1 kg al da en DE EQUILIBRIO
aqullos con edemas para evitar la aparicin de una ELECTROLTICO.
insuficiencia renal

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 En enfermos
no
hospitalizado Monitorizar la respuesta teraputica cada 5 das: se
s con valorar la prdida de peso, el permetro abdominal, la
presencia o desaparicin de los edemas.
tratamiento Determinacin analtica cada 10 das con el fin de controlar
la funcin renal y el ionograma.
diurtico y
ascitis
moderada

Determinar la excrecin urinaria de sodio de forma

rutinaria.
Enfermos que Mala respuesta al tratamiento diurtico: aumentar la dosis
de diurticos (Na orina-24 horas inferior a 78 mmol al da)
no respondan o por el contario si el fracaso teraputico se debe a un mal
cumplimiento de la restriccin diettica de sodio (Na orina-
al 24 horas superior a 78 mmol al da).
Transgresiones dietticas no parezcan ser la causa del
tratamiento aumento de la ascitis derivar al paciente al especialista
para valorar la refractariedad de la ascitis y su posible
tratamiento.

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