PERAWATAN PADA LUKA

DIABETES
PROLANIS
21 JULI 2017
PKM JOMBANG
 DEFINISI
Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada
pasien DM, akibat Neuropati yang menyebabkan hilangnya
sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi
darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and
Sudarth, 2001).

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai

jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh
adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian
tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi
sebagai akibat proses implamasi yang memanjang,
perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau
terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau
gangguan metabolik seperti DM ( Tabet, 1990).
 Pengkajian luka, lanjutan

Lokasi & letak luka

Status infeksi
Stadium luka

Luka ganggren diabetik

Status neurologi Bentuk & ukuran luka

Status vaskuler
a. Pengkajian lokasi & letak luka penting sebagai indikator
terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luka dan
memudahkan educasi pada pasien, sehingga kejadian
luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren
diabetik.
pasien datang ke RS dengan letak luka
pada mata kaki, kemungkinan
contoh penyebabnya adalah pemakaian sepatu
yang terlalu sempit ( ketat)
terjadi penekanan oleh sepatu.
b. Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sbb:

1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)

stadium I, II,III, dan stadium IV

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands

wounncare consultant society,1984) :
Red ,Yellow, Black

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

a). Superficial ulcers:
Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan
Stadium :0 baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki
yang menonjol / charcot arthropathies.

Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga

Stadium :I
dermis & kadang tampak tulang menonjol.
b. Deep Ulcers :

Stadium II

Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau

tendo disertai goa.
 Stadium III

Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar

abses atau infeksi hingga tendon
 Ganggren

Stadium IV

Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

 c. Bentuk & Ukuran Luka

Bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran

3 dimensi atau dengan photographer m kemajuan
proses penyembuhan luka.
alat ukur tepat, hindari infeksi nosokomial.

Jika mengukur kedalam luka / goa pada

Contoh luka, gunakan alat ukur steril( kapas lidi /
pinset steril)
 d. Status Vaskuler.
1) Palpasi.
Dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan
dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi (
arteri dorsalis pedis ) pasien dengan lanjut usia ( lansia)
terkadang sulit diraba, dapat menggunakan ultra sonic
dopler.

2) Capillery Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler, di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
( ektremitas bawah), tampak warna kemerahan atau
putih pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya
atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( capillary refill lebih dari 40
detik).
 Batasan nilai capileri refile
Dasar memperkirakan kecepatan
aliran darah ( perpusi )

Normal : 10 -15 detik.

Iskemia ringan : 15 - 25 detik
Iskemia berat : 25 - 40 detik
Iskemia sangat berat : lebih dari 40 dtk
e. Edema
Menilai ada/ tidaknya edema, dengan melakukan
penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus.

Kulit / jaringan yg mengalami edema tampak lebih coklat

kemerahan atau mengkilat, edema menunjukkan gg
aliran darah.
Tingkat edema

0 0,6 cm : + 1 ( medle)
0,6 1,2 cm: + 2 ( moderate)
1,2 2,5 cm: +3 ( severe )
Infeksi cepat meluas hingga tulang ( osteomylitis)
X-rays

Krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren (

sangat berbahaya & menular) gunakan alat
pelindung diri.

Pemerikasaan kultur pus / darah rekomendasi

pemberian antibiotika oleh dokter

Tehnik pengambilan pus kultur

pada luka ( zigzag)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan diagnosa
keperawatan :

Infeksi / perluasan infeksi b/d neurovati,

menurunnya kemampuan lekosit dalam
menghancurkan mikroorganisme, gg
vaskularisasi sekunder terhadap diabetis
melitus.

Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap

perawatan kaki/ luka gangren diabetik, resiko
amputasi.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan bertujuan :

a) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

b) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab/ moist

c) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control faktor penyerta)

D) Tindakan kelaborasi : penanganan infeksi, debridemen, tindakan

bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
 Implementasi
( pengelolaan luka ganggren diabetik)
a). Pencucian luka
Tujuan :
meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan
Menghindari/mengurangi infeksi
Membuang jaringan nekrotik / debris, cairan luka yang berlebihan,
sisa balutan.
Cairan Pencuci luka

Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka

adalah cairan nontoksik Nacl 0,9%.
Hhydrogen peroksida, larutan hipoklorit hanya digunakan pada
jaringan nekrotik, tidak untuk jaringan granulasi.
Cairan antiseptic seperti provine iodine hanya digunakan saat
luka terinfeksi lakukan pembilasan kembali dg Nacl
0,9%.
 b. Debridement ( nekrotomi )
Suatu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan
nekrotik pada luka.

Tujuan Debridement

Mengevakuasi bakteri kontaminasi,

Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan,
Menghilangkan jaringan kalus, dan infeksi lokal
Mengurangi beban tekanan (offloading)
Debridement, lanjutan..
Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan
nekrotik/ slough yang menempel pada luka
( peristiwa autolysis )

Debridement autolisis

Terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka.

Proses ini melibatkan makrofag dan enzim
proteolitik endogen yang secara alami akan
melisiskan jaringan nekrotik.

Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid

dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal
bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang
melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses
granulasi.
 EVALUASI

Menilai progresifitas proses penyembuhan luka.

Perawat melakukan evaluasi proses setiap selesai

melakukan tindakan perawatan luka.

Evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg.

Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan

kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara
menyeluruh.
 EVALUASI, lanjutan..

Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui

pengukuran.

Hal hal yang dapat menyebabkan gagalnya

proses penyembuhan luka :
Kondisi fisik & mental pasien, adanya gas
ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik
tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah
belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap
program diit), kurang adequatnya support nutrisi.
 KESIMPULAN
Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis
yang terjadi pada pasien DM karena adanya gangguan
neuropati, vaskuler dan penurunan daya / imunitas tubuh

Amputasi dapat diminimalkan bila perawat melakukan

perawatan luka secara professional, terintegrasi antara
tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga
melalui pendekatan proses keperawatan.

Melakukan perawatan luka dengan memperhatikan

tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka
sampai dengan pemilihan jenis balutan/dressing yang
tepat serta melakukan evaluasi secara terus menerus
dg pengukuran yg obyektif.
TERIMA KASIH