Peritonitis

Bacteriana
Espontanea
Definicin

Se define como la
infeccin del lquido
asctico, sin una
fuente infecciosa
intraabdominal
quirrgicamente
tratable ni evidente.
Epidemiologa

La prevalencia PBE en
cirrticos
Mortalidad del 20%
hospitalizados = 10 -
30%.

Elevada mortalidad a
mediano plazo y factor
Recurrencia anual del de mal pronstico
75%. contribuye a la
indicacin de
trasplante heptico
Patogenia

Microbiologa y entrada de bacterias en la

ascitis:
Patgenos ms frecuentes: aerobios gram (-),
fundamentalmente E. coli.
Origen: el propio intestino del paciente
Motilidad intestinal: alterada en pacientes
cirrticos.
Sobrecrecimiento bacteriano: favorecido por la
alteracin de la motilidad
Alteracin de la barrera intestinal: permeabilidad de
la pared intestinal aumentada en pacientes
cirrticos
Patogenia

Microbiologa y entrada de
bacterias en la ascitis:
Translocacin bacteriana: Bacterias
atraviesan la pared intestinal y
colonizan los ganglios mesentricos.
Pueden alcanzar la sangre y provocar
bacteriemias prolongadas,
colonizacin del lquido asctico
Patogenia

Defensa del husped

disfuncin de la inmunidad humoral y celular
y del sistema retculo endotelial.
Diferenciar
PB Espontaneas: No son susceptibles a
tratamiento quirrgico. Foco puede ser
distinto a intestinal (ITU, NAC, faringitis,
celulitis, extraccin dental)
PB Secundaria: Susceptibles a tratamiento
quirrgico (perforacin intestinal)
 Patogenia

Concentracin de protena total del

riesgo:
Factores de

lquido asctico menor de 1 g / dL (<10

g / L)
Episodio previo de PAS
Concentracin srica total de
bilirrubina por encima de 2,5 mg / dL
Hemorragia varicosa
Desnutricin
Uso de inhibidores de la bomba de
protones
Clnica

Paciente asintomtico
signos y sntomas
de peritonitis
Contexto de signos y sntomas de
paciente infeccin sistmica o
descompensacin
cirrtico con de cirrosis heptica
ascitis (encefalopata
heptica, hemorragia
digestiva alta, deterioro
de funcin renal).
Clnica

sntomas y signos tales como

Fiebre 37,8C (manifestacin clnica ms
frecuente),
Dolor/distensin abdominal: Puede o no estar
asociado a signos de irritacin peritoneal
Alteraciones del status mental:
aproximadamente en el 50% de las PBE.
Diarrea: asociada a sobrecrecimiento
bacteriano
leo paraltico, hipotensin e hipotermia:
Indicativo de enfermedad avanzada y mal
pronstico.
Paracentesis diagnostica

Los pacientes con ascitis

Retrasos en la realizacin de
admitidos en el hospital por
la paracentesis se han
otras razones tambin deben
asociado con un aumento de
someterse a paracentesis
la mortalidad (< 12 hrs 13%,
para buscar pruebas de PBE
> 12 hrs 27% mortalidad)
(sintomticos o no)

importancia paracentesis:
Pacientes sometidos a
paracentesis menor tasa de Realizar antes de la
mortalidad hospitalaria que administracin de terapia
aquellos que no sufrieron antibitica.
paracentesis (6,5 contra 8,5
por ciento)
Paracentesis diagnostica

Indicaciones:
Ascitis de reciente diagnstico, la puncin es esencial para
determinar su etiologa.
Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria (PBE).
Deterioro clnico sin causa en paciente con ascitis conocida.
Encefalopata (para descartar PBE).
Hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo
de infeccin secundaria)
Alteracin de la funcin renal
Contraindicaciones
Absoluta: alteracin de la coagulacin con repercusin
clnica
Relativa: coagulopata secundaria a DHC, TP < 40%,
trombocitopenia < 40.000
Diagnostico

Recuento PMN absoluto 250 clulas/mm3

(indicacin de comenzar tratamiento emprico)
Total de GB x PMN% en recuento diferencial (aadir
formas inmaduras)

Cultivos (+):confirman diagnstico y guan

tratamiento ATB
Patgenos ms comunes: E. coli, estreptococos y K.
pneumoniae.

Peritonitis secundaria descartada

Diagnostico

Gradiente Albumina > 1,1 gr/L: Hipertensin portal 97% de

serica ascitis: precisin
calcular A. srica <1.1 gr/L: Hipertensin portal no
A. asctica presente = PBE improbable

Inversamente proporcional al riesgo:

Concentracin de
niveles bajos (<10 gr/L o < 1 gr/dL) alto
protena total:
riesgo de PBE

Concentracin de
Inversamente proporcional a PMN:
glucosa en liquido
>50 mg/dL: PBE
asctico
Diagnostico

Liberado por PMN lisados (aumentado

LDH: en PBE, muy aumentado en PBS)

Muy elevada en pancreatitis o

Amilasa: perforacin intestinal (sospechar
causas secundarias)

Su presencia en liquido asctico

sugiere perforacin de la vescula
Bilirrubina: Medir cuando ascitis color naranja
oscuro o caf
Diagnostico

Peritonitis secundaria descartada

(sospechar en caso de):
Glucosa < 50 mg/dL
Protenas > 10 g/L o > 1 gr/L
LDH > LDH plasmtica
Ascitis polimicrobiana (en cultivo o tincin de
gram)
Sin respuesta al tto empirico
Estudios de imagen: Buscar neumoperitoneo
Laparotoma exploratoria si clnica + laboratorio e
imgenes sugerentes de PBS
Tambin sospechar en pacientes que ya estaban
recibiendo un tratamiento ATB de base.
Diagnostico

Considerar: carcinomatosis peritoneal y

peritonitis tuberculosa
Predominio de mononucleares en recuento
diferencial
Ausencia de fiebre

Hepatitis alcohlica
Fiebre
Leucocitosis perifrica
Dolor abdominal
PMN en liquido asctico: < 250 cel/mm3
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento emprico:
Ascitis + 1 de los siguientes hallazgos
Tratamiento emprico
debe iniciar lo antes
posible ante sospecha
de PBE, idealmente
posterior a la Temperatura Dolor
realizacin de superior a 37,8 abdominal y /
paracentesis. C (100 F) o sensibilidad

Retrasar el tratamiento en espera del

Un cambio en
cultivo puede resultar en desarrollo PMN 250
de shock que evoluciona el estado
rpidamente a falla multiorganica y clulas / mm3
muerte del paciente. mental
Tratamiento

Indicaciones de tratamiento en
pacientes bacterioascitis:
Recuento de PMN < 250 clulas /mm3
Sintomticos (especialmente fiebre): iniciar
tratamiento emprico
Asintomtico:
Repetir paracentesis a las 48 hrs
Si presenta sntomas: paracentesis
indicada
PMN 250 cl / mm3
Tratamiento

Eleccin del ATB: etiologa ms comn: E. Coli y

Klebsiella. Menos frecuente: estafilococos y
estreptococos.

Cefotaxima 2g c/8 - 12 horas ev: Es el

antibitico de eleccin, ya que ha Ceftriaxona 2g
demostrado excelentes niveles en el c/da ev.
lquido asctico y sangre.

Indicado cuando
paciente esta con Principal RAM:
profilaxis con Rash cutneo (1%)
fluorquinolona
Tratamiento

Otros regmenes como

Levofloxacino: en caso
ampicilina +
de alergia a la
gentamicina se han
penicilina. No en
asociado a mayor
profilaxis con
nefrotoxcicidad y
fluorquinolonas previa.
sobreinfeccin.

Luego ajustar segn

cultivos
Tratamiento

Mnimo de 5 das
Si hay mejora clnica se
suspende ATB despus de 48 hrs
Duracin Si persisten sntomas
(especialmente fiebre)
de la PMN < 250 clulas / mm3:
terapia: Suspender ATB
PMN 250 pero < a valor inicial:
mantener ATB x 48 hrs
PMN > a valor inicial: buscar PBS
Tratamiento

Resistencias ABT

El uso de profilaxis de PBE se ha asociado con

aumento de resistencia bacterina.
Resistencia fluorquinolonas: Se ha asociado
a pacientes que reciben de forma rutinaria
norfloxacino como ATB para profilaxis de PBE.
Resistencia a cefalosporinas de tercera
generacin: Evidentemente mayor en PBE
intrahospitalarias (41% vs 7%), asociadas a
bacilos gram (-) BLEE.
Tratamiento

Descontinuar betabloqueantes no
selectivos en PBE:
Mayor
Aumento Mayores
estancia
riesgo de tasas de
hospitalaria
mortalidad SHR (24%
(29,6 vs
en 58% vs 11%)
23,7 das)
Tratamiento

Consideraciones especiales

Administracin de albumina en
pacientes con disfuncin renal:

La falla renal se
Prevencin: Albmina
produce en el 30-40%
ev. 1,5g/kg el primer
de pacientes con PBE
da y 1g/kg el tercer
y es la mayor causa
de muerte da.
Tratamiento

Especialmente indicado en paciente con:

BUN > 30mg/dL

Creatinina pl. > 1mg/dL o
Bilirrubina pl. > 4mg/dL

Dado que el SHR es un complicacin grave, potencialmente

mortal, se sigue recomendando la administracin de
albmina a todos los pacientes que cursan con una PBE.

Evitar nefrotxicos, diurticos, paracentesis evacuadora.

Profilaxis: Indicaciones y regmenes
1. Pacientes que
sobreviven a un episodio
de PBE: De forma
indefinida o hasta el
trasplante heptico.
Sulfametoxazol-trimetroprim
(800/160 mg) 1 tableta x da
Ciprofloxacina 500 mg / da VO
Norfloxacino 400 mg / da VO
La recomendacin es
administrar profilaxis de
pacientes con alto riesgo
de desarrollar PBE ya que
disminuye el riesgo de
infeccin y disminuye el
riesgo de mortalidad
Profilaxis

2. Pacientes con cirrosis hospitalizados sin hemorragia

gastrointestinal con concentracin de protena asctica
inferior a 1 g / dL (10 g / L): Disminuye la mortalidad.
Idem suspender al alta

3. Pacientes con cirrosis avanzada (Child Pugh B-C) con

hemorragia gastrointestinal (x 7 das)

Ceftriaxona intravenosa 1 g / da EV cambiar a VO al controlar la

hemorragia
Sulfametoxazol-trimetroprim (800/160 mg) 1 tableta c/12 hrs
Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs VO
Norfloxacino 400 mg c/12 hrs VO
Profilaxis

Pacientes con cirrosis Child

pugh A con hemorragia
gastrointestinal (x 7 das):
Sulfametoxazol-trimetroprim
(800/160 mg) 1 tableta c/12 hrs
Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs VO
Norfloxacino 400 mg c/12 hrs VO
 WHITE GRAY BLACK

MANEJO
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Sample Text
Sample Text

Sample Text

Sample Text
AND TABLES TO COMPARE DATA

A B C

Yellow 10 20 7

Blue 30 15 10

Orange 5 24 16
 First

Second

Last

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