El tratamiento anestsico ptimo de los pacientes

geritricos depende de la comprensin de los cambios

normales en la fisiologa, anatoma y respuesta a los agentes
farmacolgicos que acompaan al envejecimiento.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

 EDAD CRONOLOGICA

VS

EDAD FISIOLOGICA

El proceso de envejecimiento tiene una gran variabilidad

interindividual y depende en gran medida de factores
ambientales, culturales y personales.
 Masa cerebral es 20% menor en pacientes mayores de 80
aos comparada con adultos jvenes.

Porcentaje del volumen intracraneal disminuye del 92 al

82%, con aumento compensatorio del LCR.

Aumento de la prdida neuronal, principalmente las ms

activas metablicamente. Disminucin del 30-50% de la
poblacin neuronal de corteza cerebral, cerebelar, tlamo,
locus ceruleus y ganglios basales.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Disminucin de la sntesis de neurotransmisores como
dopamina, con atenuacin de la respuesta compensadora
en la expresin de Rc.

Disminucin del FSC. 20-30% en la sustancia gris

comparada con adultos jvenes, relacionada directamente
con la reduccin de tejido neuronal.

Conserva autorregulacin en respuesta a alteraciones de la

TA.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Disfuncin de funcin cognitiva moderada pero variable,
afectacin de la memoria a corto plazo, del tiempo de
respuesta visual y auditivo.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Disminucin del ndice cardiaco durante la actividad fsica
relacionado con la reduccin en la demanda asociado a la
atrofia muscular y a la prdida tisular de los rganos que
generaban mayor demanda metablica.

Ante situaciones de estrs o ejercicio responde inicialmente

con aumento modesto de la Fc y luego con aumento del
volumen ventricular de fin de distole.

Disminucin de la respuesta inotrpica y cronotrpica al

estmulo adrenrgico y a los B-agonistas: limita FC mxima.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Reduccin de la distensibilidad arterial produce aumento
de la poscarga, elevacin de la presin arterial sistlica e
hipertrofia ventricular izquierda.

Disfuncin Diastlica.

Fibrosis del sistema de conduccin y prdida de clulas

nodales SA incrementan incidencia de arritmias.

Repercusiones en el manejo anestsico.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

 Incapacidad de las miofibrillas para regresar rpida o
completamente a su longitud de reposo durante la
distole, el ventrculo no puede recibir sangre a baja
presin y el llenado ventricular es lento o incompleto a
menos que la presin de la aurcula alcance la presin
de llenado del ventrculo.

Falla Cardiaca Diastlica: Signos clnicos de ICC +

FEVI conservada.

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24
 Atrofia del tejido adrenal, la secrecin de cortisol
disminuye 15% a los 80 aos.

Aumento de niveles de catecolaminas circulantes, con

disminucin de la respuesta.

La respuesta barorrefleja, al fro y la que acompaa los

cambios posturales son de lento inicio, de menor magnitud
y menos efectivas.

Repercusiones en el manejo anestsico.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Disminucin de la capacidad de vasoconstriccin refleja .

La respuesta de escalofros se desencadena a una menor

temperatura (36,1 vs. 35,2 C).

Mayor atenuacin de la respuesta termorreguladora

desencadenada con la anestesia.

Hemorragia, disminucin de la funcin inmune, IAM

perioperatorio, infeccin.

Lien C, Thermorregulation in the elderly, Syllabus on Geriatric Anesthesiology; p 20-21

 Prdida de recuperacin elstica del parnquima pulmonar (elastina
colgeno), alteracin en produccin de surfactante.
Reduccin de la superficie alveolar.
Tendencia a colapso precoz de vas respiratorias pequeas durante la
espiracin.

Aumento del espacio muerto anatmico

Disminucin de la capacidad de difusin

Aumento de la capacidad de cierre

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

 Volumen al que las vas respiratorias declives de pequeo
calibre se empiezan a cerrar.
En adultos jvenes es inferior a la CRF.
A los 45 aos son iguales en posicin supina y a los 66 aos
en bipedestacin.
Desajuste ventilacin /perfusin con disminucin de la
oxigenacin arterial.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

 Disminucin de la expansibilidad torcica.

Alteracin de las respuestas ventilatorias a la hipoxia, a la

hipercapnia y al estrs mecnico.

Prdida generalizada del tono muscular: mayor incidencia

de trastornos respiratorios asociados al sueo, tos menos
efectiva.

Atenuacin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

 Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80 aos,
principalmente en la corteza renal y se relaciona con
prdida de glomrulos funcionantes.

Disminucin del flujo sanguneo renal.

Disminucin de la depuracin de creatinina, an con

valores de creatinina srica aparentemente normales.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

 Alteraciones del control electroltico, disminuye capacidad
para retener sodio.

Alteracin de la capacidad de concentrar y diluir la orina.

Disminucin de la respuesta a la aldosterona y a la ADH.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

 Disminucin de la masa del hgado (40% a los 80
aos) y del flujo sanguneo heptico.

Elevacin del pH gstrico y retardo del vaciamiento

gstrico.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Reduccin de la masa muscular.

Engrosamiento de la unin neuromuscular.

Atrofia de la piel con mayor susceptibilidad a los traumas.

Osificacin de cartlagos y limitacin de arcos articulares.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Unin a Protenas Plasmticas

Composicin Corporal

Metabolismo de los Frmacos

Farmacodinamia

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

 Protena de unin para frmacos cidos es la albmina, y
para los bsicos la glucoprotena cida a1.

Niveles circulantes de albmina disminuyen, y los de

glucoprotena cida aumentan.

Afectada por administracin de otros medicamentos.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

 Disminucin de la masa magra corporal, aumento de la
grasa y disminucin del agua corporal total.

ACT: Reduccin del compartimiento central y aumento de

concentraciones plasmticas luego de administracin de un
bolo de un frmaco.

Aumento de la grasa corporal aumentara el volumen de

distribucin originando prolongacin del efecto clnico de
algunos medicamentos (lipoflicos).

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
 Con el envejecimiento se presenta alteracin variable de las
depuraciones renal y heptica.

Depender de los frmacos utilizados y de la va de eliminacin de

stos.

A nivel heptico principalmente los metabolizados mediante

reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis).

La depuracin de creatinina se relaciona directamente con la edad.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
 Respuesta clnica puede ser resultado de alteraciones en la
sensibilidad de los rganos destinatarios.

Depender de las propiedades fsicas de la sustancia y de

las alteraciones en el nmero o sensibilidad de los Rc.

Suele necesitarse menos medicacin para obtener el efecto

clnico deseado y el resultado puede ser prolongado.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
 CAM disminuye 0,6% por cada ao por encima de los
40.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
 Tiopental.
- Sensibilidad cerebral no vara.
- Reduccin del volumen de distribucin inicial: Disminuye dosis
requerida.

Etomidato.
- Reduccin del aclaramiento y del volumen de distribucin inicial, con
disminucin de la dosis requerida.

Propofol.
- Sensibilidad cerebral aumenta y aclaramiento disminuye.
- Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

 Fentanil.
- Disminucin de los requerimientos (50%) .
- Relacionado ms con aumento de la sensibilidad que con alteraciones
significativas en la farmacocintica.

Remifentanil.
- Aumento de la sensibilidad cerebral.
- Disminucin del volumen del compartimiento central y del aclaramiento
(30% ).

Morfina.
- Disminucin del volumen de distribucin (50%) y del aclaramiento.
- Disminucin de eliminacin de metabolitos activos por va renal.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
 Prolongacin del inicio de accin, por disminucin del FS muscular .

Afectacin segn va de eliminacin de cada uno, con menos influencia

en aquellos dependientes de la degradacin de Hoffman (cisatracurio).

ndice de recuperacin se puede prolongar hasta 200% en algunos.

No significancia clnica en prolongacin de la accin de la Sch.

Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando relajacin residual.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
 Anestesia Subaracnoidea:
- Disminucin del flujo sanguneo (Menor absorcin).
- Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor concentracin).
- Lordosis lumbar y cifosis dorsal (Difusin ceflica).

Niveles ms altos.
Inicio de accin ms corto.
Duracin ms prolongada.

Dosis Menores en Anestesia Peridural.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 Pacientes mayores de 80 aos la mortalidad a 30 das
8%, 20% tienen al menos 1 complicacin.
Edad

Clasificacin ASA

Albmina Plasmtica

Ciruga de Urgencia

Tipo de Procedimiento

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Factor de riesgo independiente para mortalidad
postoperatoria.

Por cada ao por encima de los 70 aos aumenta 10%

la mortalidad a 30 das.

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for

long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Como indicador de comorbilidad subyacente.

Por encima de ASA 1 y 2 la mortalidad a 30 das de

duplica por cada nivel por encima.

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Como marcador de enfermedad crnica y/o
desnutricin.

Mortalidad del 17% a los 30 das de los pacientes con

valores de albmina plasmtica menores de 3,0 gr/dl
(OR 2,2).

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Elevado ndice de sospecha de enfermedades asociadas
habitualmente al envejecimiento. (Mayores de 65 aos
tienen 3,5 enfermedades subyacentes).

Valorar grado de reserva funcional de los sistemas

orgnicos especficos y PERTINENTES.

Siempre individualizar el caso.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

 Consentimiento Informado

Estado Cognitivo

Inmovilidad

Estado Nutricional

Dolor Crnico

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

 Individualizar el caso.

Ciruga de bajo riesgo: Pruebas deben ser ordenadas

slo cuando la historia o algn hallazgo al examen
fsico indiquen la necesidad de realizarla.

Roy R, Whats new on geriatric anesthesia, ASA, 2006, p 145.

 Preoxigenacin adecuada.

Anestesia General vs. Anestesia Regional

- Individualizar el caso.
- Ajustado a las comorbilidades y al procedimiento.

Prevencin activa de la hipotermia.

Ajustar dosis de medicamentos.

Monitoreo segn protocolos estndar.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

 Predictores de mortalidad:

Respuesta Inflamatoria Sistmica.

Insuficiencia Renal Aguda

Ingreso no previsto a UCI

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Mortalidad a 30 das del 20% de los pacientes que
desarrollan SRIS.

Tres veces ms riesgo.

Debido a efectos de la anestesia, la ciruga o infeccin.

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Aumento >20% de Creatinina prequirrgica.

Mortalidad a 30 das del 16% .

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Mortalidad 42% comparado con 21% en los pacientes
con ingreso planeado a UCI.

Mayor predictor fue la necesidad se soporte vasopresor

en las primeras 24 horas (OR 4,3).

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 Pacientes >65 aos sometidos a Cx General:
- Atelectasia 17%
- Bronquitis Aguda 12%
- Neumona 10%
- Insuficiencia Cardiaca 6%
- IAM 6%
- Signos neurolgicos focales 1%

Relacionados con los factores de riesgo ya expuestos.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

 Alteracin de la memoria y la concentracin detectada en la evaluacin
neuropsicolgica.

Sin diferencias significativas entre A. General vs. A. Regional (14,3% vs.

13,9%).

Difcil diferenciar del dficit previo.

>60 aos 25% a la semana, 10% a los 3 meses.

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24
 Independiente de la disfuncin cognitiva postoperatoria.

10 15% de pacientes ancianos.

-Alteracin de la conciencia.
-Cambios cognitivos o alteraciones perceptivas.
-Inicio rpido (horas a das) y curso fluctuante a lo largo del da.
-Signos de enfermedad mdica causal o de intoxicacin/abstinencia de alguna
sustancia.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.
 El manejo anestsico adecuado del paciente geritrico se basa en
el conocimiento de los cambios fisiolgicos que acompaan al
envejecimiento, as como de sus repercusiones en homeostasis
corporal.

La valoracin preanestsica debe incluir el reconocimiento de

enfermedades subyacentes y la evaluacin de la reserva funcional
de cada individuo.

Las enfermedades concurrentes preoperatorias afectan en mayor

medida el pronstico postoperatorio que el manejo anestsico,
por lo que se debe centrar la atencin en su adecuada evaluacin
y optimizacin.