Laporan Kasus Paru

OBS HEMOPTOE EC SUSPECT TB

PARU

Rian Hidayatullah (H1A 009 006)

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Tn H
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gunung Sari
Suku : Sasak
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 522347
Tanggal MRS : 14 September 2013
Tanggal Periksa : 16 September 2013
SUBJECTIVE
Keluhan Utama : Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk sejak 1
hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak. Pasien mengatakan
dahaknya bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna
merah segar, volume darah yang keluar sekitar 1 sendok makan
tiap batuk. Batuk disertai dengan rasa panas di tenggorokan
dan nyeri dada yang menyebar sampai ke ulu hati, nyeri
dirasakan timbul terutama saat batuk, nyeri dirasakan seperti
diremas-remas. Pasien mengatakan sering terbangun pada
malam hari karena batuk. Selain itu, sering berkeringat pada
malam hari (+) tanpa melakukan aktivitas berat.
 Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun semenjak
mulai batuk. Nafsu makan menurun disertai dengan
adanya penurunan berat badan. Keluhan mual (+), namun
muntah (-), lemas (+), pusing (+), nyeri kepala (-), dan
sesak nafas (-). Pasien mengeluh demam sejak masuk
rumah sakit, demam dirasakan hilang timbul, suhu tubuh
naik terutama saat malam hari dan turun saat pagi dan
siang hari. Demam disertai rasa menggigil.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna
kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), dan
darah (-). Buang air besar normal dengan frekuensi
1x/hari, konsistensi lunak, berwarna coklat, darah (-),dan
nyeri saat BAB (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat batuk lama (+) sejak 1 tahun yang lalu, batuk
disertai dahak, dahak berwarna kuning, tanpa disertai
darah.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-),
asthma (-), keganasan (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-). Riwayat
keluarga dengan DM (-), hipertensi (-), penyakit
jantung (-), serangan jantung (-), asma (-),TBC (-).
 Riwayat Sosial
Riwayat merokok (-), minum jamu (-), alkohol (-),
minum kopi (+) jarang
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap makanan (-) dan obat-obatan
(-).
Riwayat Pengobatan
Pasien sering mengkonsumsi obat yang dibeli di
warung (Procold dan Mixagrip) terutama saat muncul
keluhan batuk.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6
Status Gizi : underweight (BMI = 17,01)
BB = 48 kg TB = 168 cm
Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit, reguler, kuat angkat.
RR : 22 x/menit, teratur, torako-abdominal.
Suhu : 39,1C, aksiler.
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : normal
Edema : (-)
Malar rash : (-)
Parese N. VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Mata
Simetris
Alis normal
Exopthalmus : (-/-)
Nystagmus : (-/-)
Strabismus : (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-)
Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-)
Pupil : Rp +/+, isokor 3 mm, bulat.
Kornea : normal
Lensa : normal, katarak (-/-)
Gerak bola mata : normal ke segala arah
Telinga
Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
Nyeri tekan : (-/-)
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan normal

Hidung
Simetris
Deviasi septum : (-/-)
Perdarahan : (-/-)
Sekret : (-/-)
Penciuman : kesan normal
Mulut
Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-).
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah
berselaput (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal

Leher
Deviasi trakea : (+) ke kanan
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
JVP : normal (5+2) cm
Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)
Pembesaran kel. tiroid : (-)
Thorax
Pulmo
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada asimetris, ukuran dinding dada sebelah
kanan tampak lebih kecil dibanding dada kiri
Pergerakan dinding dada asimetris, pergerakan dinding dada kanan
tertinggal dibanding dada kiri
Permukaan dinding dada : scar (-), massa (-), spider naevi (-), vena
kolateral (-), ictus cordis tidak tampak.
Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-),
otot bantu abdomen aktif (-).
Tulang iga dan sela iga : sela iga menyempit (+) pada ICS I,II, dan III
dextra, retraksi (-), costae I,II, dan III dextra lebih vertikal.
Fossa supraklavikula dan infraklavikula dextra lebih cekung daripada
sinistra, fossa jugularis : deviasi trakea (+) ke kanan.
Tipe pernapasan torako-abdominal, RR 20 x/menit.
 Palpasi :
Posisi mediastinum : deviasi trakea (+) ke kanan, ictus cordis
teraba di ICS V linea midaxilla sinistra.
Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal.
Pergerakan napas asimetris, pergerakan dinding dada kanan
tertinggal dibanding dada kiri
Vocal fremitus +/+ normal
Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru-hepar :
Inspirasi ICS VI
Ekskursi 2 ICS
Ekspirasi ICS IV
 Auskultasi
Suara napas : vesikuler (+/+)
Suara napas tambahan : rhonki basah (-/-), wheezing (-/-).
Tes Bisik : (-)
Tes percakapan : Brokofoni (-), egofoni (-)
Cor
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thrill
(-)
Perkusi : Batas paru-jantung :
Dextra : ICS II Linea Parasternal Dextra
Sinistra : ICS V Linea Midklavikula Sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi :
Distensi (-)
Umbilikus masuk merata
Permukaan kulit : scar/sikatrik (-), massa (-), caput medusa (-),
vena kolateral (-).
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)
 Perkusi :
Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
Nyeri ketok (-)
Shifting dullness (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (+) di epigastrium
Tes undulasi (-)
H/L/R ttb
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Akral hangat : +/+ Akral hangat : +/+
Deformitas : -/- Deformitas : -/-
Edema : -/- Edema : -/-
Sianosis : -/- Sianosis : -/-
Petekie : -/- Petekie : -/-
Clubbing finger : -/- Clubbing finger : -/-
Sendi : dbn Sendi : dbn
Infus terpasang : -/+ Ulkus : +/+
CRT : < 2 dtk
Genitourinaria
Tidak dievaluasi
RESUME
Seorang laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan :
Batuk sejak 1 hari SMRS, disertai dengan dahak
bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna
merah segar.
Rasa panas di tenggorokan (+) dan nyeri dada yang
menyebar sampai ke ulu hati (+).
sering terbangun pada malam hari karena batuk (+),
sering berkeringat pada malam hari (+), nafsu makan
menurun (+), penurunan berat badan (+), mual (+), lemas (+),
pusing (+), demam (+), menggigil (+).
Riwayat batuk lama (+) sejak 1 tahun yang lalu, batuk disertai
dahak berwarna kuning.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
KU pasien sedang, kesadaran CM, TD 110/80 mmHg, nadi 120
x/menit, RR 22 x/menit, suhu 39,1oC
Konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan toraks didapatkan :
ukuran dinding dada sebelah kanan tampak lebih kecil
dibanding dada kiri
pergerakan dinding dada kanan tertinggal dibanding dada kiri
sela iga menyempit (+) pada ICS I,II, dan III dextra, costae I,II,
dan III dextra lebih vertikal
Fossa supraklavikula dan infraklavikula dextra lebih cekung
daripada sinistra, fossa jugularis : deviasi trakea (+) ke kanan
Nyeri tekan epigastrium (+)
PLANNING DIAGNOSTIK

Rontgen Thorax
Bronkoskopi
Cek Sputum BTA
Pemeriksaan Darah Lengkap, GDS, LFT, RFT, PTT,
aPTT.
Pemeriksaan Ro
Thorax
Deskripsi Hasil Rontgen Thorax :
Foto thoraks, proyeksi AP, posisi supine.
Soft tissue dalam batas normal
Deviasi trakea (+) ke kanan
Tidak tampak adanya fraktur pada klavikula maupun costa.
ICS I,II, dan III dextra lebih menyempit dibandingkan dengan
ICS kiri. Costae I,II, dan III dextra lebih vertical dibandingkan
dengan sinistra
Sudut costofrenikus kiri dan kanan tumpul.
CTR <55%
Pulmo :
tampak fibrosis pada lapang paru kanan setinggi ICS II dan III dextra
tampak infiltrat pada kedua apeks paru
Kesan : TB Paru Duplex dan Efusi Pleura Minimal
 Parameter Hasil Lab Nilai Normal
HGB 12,6 11,5 16,5 g/dL
RBC 4,84 4,0 5,0 [10^6/L]
HCT 40,9 37-45 [%]
MCV 84,6 82-92 fL
MCH 26,0 27-31 pg
Pemeriksaan MCHC 30,8 32-37 g/dL
Laboratorium WBC 10, 6 4,0 11,0 [10^3/ L]
(14 Agustus 2013)
PLT 342 150-400 [10^3/ L]
GDS 118 < 160 mg/dL
Kreatinin 0,8 0,6 1,1 mg/dL
Ureum 25 10-50 mg/dL
SGOT 19 < 40 mg/dL
SGPT 14 < 41mg/dL
BTA (-)
ASSESSMENT

Obs Hemoptoe ec Suspect TB Paru

PLANNING THERAPY
Medikamentosa
IVFD NaCl 10 tetes/menit
Inj Asam Traneksamat 1A/8 jam
Inj Vitamin K 1A/8 jam
Tab Codein 5 mg 3x1
Paracetamol 500 mg 3 x1

Non-Medikamentosa
Tirah baring
Trendelenburg Position + Pasien berbaring pada posisi
bagian paru yang sakit
MONITORING
Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan keluhan harian
EDUKASI

Menenangkan pasien dan memberitahu agar jangan

takut untuk membatukkan darahnya
PROGNOSIS

Dubia ad Malam
 FOLLOW UP
No. Tanggal Observasi Vital sign Diagnosis Penatalaksanaan
1 17/09/2013 Pasien sekarang mengaku KU : sedang Obs. Hemoptoe 1. IVFD NaCl 10
tetes/menit
Pukul batuk disertai dahak Kesadaran : CM ec Susp. TB Paru 2. Inj Asam
08.00 berdarah mulai Vital sign : Traneksamat 1A/8
berkurang, volume TD : 110/70 mmHg jam
3. Inj Vitamin K 1A/8
darahnya sekitar N : 104 x/menit
jam
sendok makan, warna RR : 20x/menit 4. Tab Codein 5 mg
darahnya coklat. Pasien T : 38,4 oC 3x1
juga mengeluh pusing Thorak :
5. Paracetamol 500
mg 3 x1
(+), lemas (+), Wheezing (-), Rh (-),
berkeringat pada malam vesikuler (+/+)
hari (+), nyeri perut (+)
mulai berkurang, nafsu
makan menurun (+), mual
(-), muntah (-). BAB (+)
dan BAK (+) Normal
2 18/09/2013 Pasien sekarang masih KU : sedang Obs. Hemoptoe Tx. Lanjut
Pukul Kesadaran : CM ec Susp. TB
mengeluh batuk disertai
08.00 Vital sign :
Paru
dahak berdarah semakin TD : 110/70
bertambah, volume mmHg
N : 104 x/menit
darahnya sekitar 1 gelas
RR : 28 x/menit
belimbing, warna T : 38,2 oC
darahnya coklat. Pasien Thorak :

juga mengeluh pusing (+), Wheezing (-), Rh

(-), vesikuler (+/+)
lemas (+), sesak napas
(+), berkeringat pada
malam hari (+), nyeri
perut mulai berkurang (+),
nafsu makan menurun (+),
mual (-), muntah (-). BAB
(+) dan BAK (+) Normal
3 19/09/2013 Pasien sekarang masih mengeluh KU : sedang Obs. 1. O2 4 liter/
Pukul batuk disertai dahak berdarah Kesadaran : CM Hemoptoe ec menit
08.00 Vital sign :
semakin bertambah, volume Susp. TB Paru 2. IVFD NaCl
TD : 140/80
darahnya sekitar 750 cc sejak tadi 10 tetes/menit.
mmHg
malam, warna darahnya coklat. 3. Asam
N : 136 x/menit
Pasien juga mengeluh sesak napas RR : 46 x/menit Traneksamat
(+), sesak disertai bunyi ngik, T : 37,8 oC 3x1
pusing (+), lemas (+), berkeringat Thorak : 4. Vitamin K 3x1
pada malam hari (+), nafsu makan Wheezing (+/+), 5. Codein 3x1
Rh (-), vesikuler
menurun (+), mual (-), muntah (-). 6. Paracetamol
(+/+)
Selain itu pasien juga mengeluh 3x1
nyeri dada sejak tadi malam, nyeri
dada dirasakan seperti diremas-
remas, nyeri muncul terurtama
saat batuk. BAB (-) dan BAK (+)
Normal
4 20/09/2013 Pasien Meninggal Obs. Hemoptoe
Pukul 02.30 ec Susp. TB Paru
TERIMA KASIH