INVESTIGACIN DE INCIDENTES

OBRA 1728
FUERABAMBAS
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

Los estudios han

demostrado que la
mayora de los
accidentes e
incidentes se
producen debido a
la carencia de
control por parte de
la gestin.
QU ES UNA
INVESTIGACIN DE INCIDENTE?

Es una tcnica orientada a evaluar objetivamente los

hechos, detectar las causas que originaron el
accidente/incidente y controlarlas, con la finalidad de
evitar su recurrencia y evitar la repeticin de un
evento igual o similar al ocurrido.
QU SE DEBE INVESTIGAR?

Los sucesos con potencial de prdidas.

Por qu investigar todos los sucesos con
potencial de prdidas?

1 Falta de
Control
Causas
Bsicas
Causas
Inmediatas
Accidente Prdida

10 Sistemas Factores Actos Evento

30 Estndares
Cumplimiento
Personales Subestndares
Contacto
con Energa
Dao o
lesin no
intencional
Factores de Condiciones o Sustancia

600
Inadecuados Trabajo Subestndares

LAS MISMAS CAUSAS

 QUIN DEBE INVESTIGAR?

La investigacin estar a cargo de una

comisin nombrada por el jefe de la
obra e integrada por:

El ingeniero de campo del rea

involucrada.
El jefe inmediato del trabajador
accidentado.
El representante de los trabajadores
El prevencionista de la obra.
PROPSITO DE UNA INVESTIGACIN

Recolectar informacin.

Analizar y contrastar la
informacin para identificar
factores contribuyentes y su
interrelacin.

Identificar todas las causas

inmediatas del evento.

Determinar las causas

bsicas.

Prevenir perdidas
FASES DE LA INVESTIGACIN
1. Respuesta inicial al acci
dente
2. Recopilar informacin
3. Identificar todas las
causas significativas
4. Desarrollar e
implementar medidas
correctivas
5. Realizar el Informe de
Investigacin
1. RESPUESTA INICIAL AL ACCIDENTE
1. Tomar control del lugar de los
hechos.
2. Asegurar primeros auxilios a
lesionados y solicitar servicios de
emergencia.
3. Controlar los accidentes
secundarios potenciales.
4. Identificar las fuentes de
evidencia.
5. Evitar que la evidencia sea
alterada o removida.
6. Determinar el potencial de
prdidas .
7. Notificar al personal e
instituciones adecuadas.
2. RECOPILAR INFORMACIN
Identificar pruebas:
- Qu ocurri?
- A quin se debera interrogar?
- Qu elementos o personas se
deben evaluar?
- Qu podra haber fallado?
- Registros: Capacitacin,
mantenimiento, otras
actividades.
- Dnde se encuentran las
personas/cosas?
- Secuencia y periodicidad de los
acontecimientos ?
2. RECOPILAR INFORMACIN

Conservar las Pruebas:

- Aislar el lugar de los

hechos, delimitando el
rea.
- Tomar fotos necesarias a
la escena.
- Recoger evidencias
- Retirar personal no
involucrado.
2. RECOPILAR INFORMACIN
Interrogar a los testigos:
- Calmar a la persona.

- Entrevistarla en forma individual.

- rea apropiada (en el lugar de los

hechos pero en privado).

- Usar preguntas que admitan ms de

una respuesta, en el momento
preciso, no interrumpir.

- Tome nota de la entrevista y

confirme los apuntes.
2. RECOPILAR INFORMACIN

Tipos de Evidencia (4 Ps)

Persona

Posicin

Papeles

Partes
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Personas
Todas aquellas personas que
pueden aportar informacin
que nos ayude a entender lo
sucedido

Trabajador Accidentado

Compaeros de trabajo

Supervisor directo

Otros testigos
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Posicin
Nos ayuda a saber cmo fue la ubicacin
de las personas o equipos, antes durante y
despus del evento

Antes Cabezal de alcantarilla

Cuneta

Durante Cabezal de alcantarilla Primer impacto

Cuneta

Despus Cabezal de alcantarilla Impacto Final Cuneta

2. RECOPILAR INFORMACIN
Veamos la fotos y comentemos
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Partes
Todo equipo, maquinaria u otras
evidencias materiales que puedan
aportar datos para encontrar las
causas del accidente.

Herramientas utilizadas.

Materiales.

Mecanismos

Estados alterados (corrosin, suciedad,

etc.)

EPP.

Guardas,

Etiquetas,

Seales de peligro.
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Partes
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Papel
Son aquellos documentos que pueden aportar
alguna informacin sobre las causas del accidente:

- Registro de Mantenimiento.
- AST.
- Registro de entrenamiento.
- Procedimientos/ PET.
- Reportes mdicos.
- HDSM.
4. TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS

Accin tomada para

eliminar la causa raz de
una no conformidad
detectada o una situacin
indeseada.

Nota 1: Puede haber ms de una

causa para una no conformidad.
Nota 2: La accin correctiva se
toma para evitar que algo vuelva a
repetirse.
4. TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS
Algunos errores al momento de establecer las acciones
correctivas.
Ejem:
Difusin del incidente a todo el personal. (Se debe ser
ms especfico mencionando a que rea pertenece el
personal).
Se da aviso a la supervisin. / Retroalimentar a los
operadores de mantener cuidado durante el perfilado de
talud. (Estas sern una acciones correctivas?).
Se establece una accin correctiva que no es la ms
ptima operativamente.
Ejemplo:

Descripcin de los hechos:

APROXIMADAMENTE A LAS 8:10 A.M., EN
CIRCUNSTANCIAS QUE EL SR. LIDER
CALLAPIA, OPERADOR DE LA EXCAVADORA
KOMATSU DE CODIGO 14-720, PERFILABA UN
TALUD DE ALTURA 4.0 M. , EN LA ZONA SUR-
FRENTE 3, EN MATERIAL ROCOSO SUELTO;
MOMENTO EN QUE UNA PIEDRA DE APROX
3x3X3CM, IMPACTA AL PARABRISA
PRODUCTO DE LA TAREA, CAUSANDO LA
RAJADURA DEL PARABRISA.

Acciones Correctivas:
1. COLOCACIN DE MALLA PROTECTORA EN
EL PARABRISAS
2. RETROALIMENTAR A LOS OPERADORES DE
MANTENER CUIDADO DURANTE EL
PERFILADO DE TALUD.
5. COMPLETAR Y ADMINISTRAR LA DOCUMENTACIN
NOTIFICACIONES INTERNAS DE INCIDENTES PROYECTO
LAS BAMBAS *FI, *LTI, MTI, RWI
Preflash (Inmediato)
Flash (2 horas)
Investigacin (24 Horas)
Con Lesin
FAI
Preflash (Inmediato)
Flash (2 horas)
(en caso repetitivo se investiga)

Preflash (Inmediato)
*Alto Potencial Flash (2 horas)
(CI, HPRI, C3,C4, C5)
Incidente Investigacin (24 Horas) Notificacin a
Corporacin
dentro de 24
Hrs.
Preflash (Inmediato) Formato Tipo
Mediano Potencial Flash (2 horas)
Investigacin (24 Horas)

Preflash (Inmediato)
Bajo Potencial Flash (2 horas)

Preflash
* Se agrega el reporte final de Falla Operacional Flash
Investigacin a la corporacin. Investigacin
 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

Por el nivel o potencial

Incidentes Crticos (CI).- Un evento que ha causado:

Una o ms fatalidades.
Amenaza a la vida de una persona (o personas), es decir, que involucra lesiones que requieren de
accin inmediata e intensiva por parte de la operacin, de ambulancia y personal mdico, y
medidas tales como ciruga de urgencia o emergencia, admisin a un centro de cuidado intensivo
o para pacientes altamente dependientes.
Dao a activos o propiedades o prdidas operacionales mayores a US$10 millones.
Incidente medioambiental categora 4 (grave) o categora 5 (desastroso).
Cobertura de los medios/exposicin pblica con consecuencias graves y negativas.

Incidente de Alto potencial (HPRI).- Un evento o cuasi accidente que se podra haber traducido en un
incidente crtico, es decir en un evento que hubiera causado:
La muerte de una persona (o personas);
Una lesin que implique riesgo vital para una persona.
Dao a activos o prdidas operacionales por un valor mayor a US$10 millones;
Un incidente medioambiental categora 3, 4 o categora 5; o
Cobertura de los medios/exposicin pblica con consecuencias graves y negativas.
 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

Incidentes de mediano potencial.- Incidente que pudo generar lesiones serias hacia las
personas y/o dao a la propiedad, ambiental. Incidente ambiental categora 2.

Incidentes de bajo potencial.- Incidente que no significa un riesgo de lesiones mayores a

las personas, el medio ambiente o la propiedad. Incidente ambiental categora 1.
Cuasi Accidente.- Evento no deseado que no arroja prdidas fcilmente visibles o
medibles. Sin embargo, bajo circunstancias diferentes puede terminar en accidente HSEC o
falla operacional.
Falla Operacional.- Evento no deseado que sin haber causado dao a personas o la
propiedad, igualmente provoca prdidas econmicas, al afectar la continuidad del proceso,
deteriorar la calidad y/o, simplemente, importar un derroche de los recursos asignados.
 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

Lesiones Personales

Accidente fatal (FI).- Una muerte causada por una lesin, enfermedad o dolencia ocupacional.
Lesin con tiempo perdido o incapacitante (LTI).- Una lesin con tiempo perdido (LTI, por sus siglas en
ingls) es una lesin o enfermedad que posterior al turno en que ocurri la lesin.
Lesin con trabajo adecuado (RWI).- Una lesin que ocasiona trabajo restringido es una lesin,
enfermedad o dolencia ocupacional que inhabilita fsica o mentalmente a un trabajador para realizar todas o
algunas de sus tareas o funciones habituales durante un turno registrado posterior a aqul en que ocurri la
lesin.
Lesin con tratamiento mdico (MTI).- Una lesin que requiere tratamiento mdico (MTI, por sus siglas en
ingls) es una lesin o enfermedad ocupacional (OI, en ingls) que no ha sido clasificada como una lesin LTI
o RWI y que requiere un tratamiento que excede los primeros auxilios.
Lesin con atencin de primeros auxilios (FAI).- Una lesin que requiere visita al mdico o a las
dependencias de primeros auxilios de la operacin, nicamente para efectos de observacin, orientacin o
administracin de primeros auxilios.
 DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

Incidentes Ambientales

Categora 1 (Insignificante).- Un incidente que ha causado un impacto ambiental reversible,

insignificante, que requiere de labores de remediacin muy menores o nulas.

Categora 2 (Menor).- Un incidente que ha causado un impacto ambiental reversible, menor, que
requiere de labores de remediacin menores.

Categora 3 (Significativo).- Un incidente que ha causado un impacto ambiental reversible, moderado,

que representa efectos en el corto plazo y que requiere labores de remediacin moderada.

Categora 4 (Serio).- Un incidente que ha causado un impacto ambiental serio, que presenta efectos de
mediano plazo y que requiere labores de remediacin significativas.

Categora 5 (Desastroso).- Un incidente que ha causado un impacto ambiental desastroso, que

presenta efectos de largo plazo y que requiere labores de remediacin de gran escala.
5. COMPLETAR Y ADMINISTRAR LA DOCUMENTACIN

Documentos para presentar al cliente:

Reporte Flash (2 horas).

Informe Final (48 horas) : ICAM o de
fichas del domin dependiendo de la
criticidad.
Informe mdico. (Si aplica).
Evidencia de la implementacin de las
acciones correctivas.
Documentos adicionales de soporte.
Peligro:
Fuente, situacin o acto con
potencial de causar dao.

Riesgo:
Es la combinacin de probabilidad y severidad
reflejados en la posibilidad de que un peligro cause
dao.
Incidente:
Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podra
haber ocurrido un dao o deterioro de la salud.

Nota 1: Un accidente es un incidente que ha dado lugar a un dao, deterioro de la salud o una fatalidad.
Nota 2: Se puede hacer referencia a un incidente donde no se ha producido un dao, deterioro a la
salud o una fatalidad.

No conformidad:
Incumplimiento de un requisito.

Nota: Una no conformidad puede ser una desviacin de:

Las normas de trabajo, prcticas, requisitos legales, etc, pertinentes.
Los requisitos del sistema de gestin de la SST.
3. ANALISIS DE LAS CAUSAS
Modelo de Causalidad de Prdidas

Programas Personas

INCIDENTE/ACCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS
inadecuados
FALTA DE CONTROL

Factores
CAUSAS BASICAS

Personales Actos
Estndares Subestndar Propiedad

PERDIDA
inadecuados Contacto
del programa (Intercambio
de energa) Proceso
Factores
Cumplimiento del trabajo Condiciones
inadecuado subestndar
de los Medio
estndares Ambiente

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES/INCIDENTES
 TABLA DE CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BSICOS
AS ACTOS SUBESTANDAR CS CONDICIONES SUBESTANDAR FP FACTORES PERSONALES FT FACTORES DE TRABAJO

01 No hubo acto inseguro 01 No hubo condicin insegura 01 No existieron factores 01 No hubo factores de trabajo
personales
02 Manipul equipo en movimiento/ 02 Falta de orden y limpieza 02 Capacidad fsica 02 Planeamiento inadecuado
energizado/ presurizado inadecuada
03 No us equipo protector 03 Proteccin personal 03 Capacidad mental 03 Supervisin inadecuada
disponible inadecuada inadecuada
04 No cumpli procedimiento o 04 Excavaciones sin proteccin 04 Tensin mental o 04 Procedimientos de trabajo
mtodo establecido psicolgica INEXISTENTES
05 Falta de atencin 05 Accesos inadecuados 05 Carencia de conocimientos 05 Procedimientos de trabajo
INADECUADAS
06 Jugando en el trabajo 06 Escaleras porttiles o rampas 06 Falta de habilidad 06 Procedimientos de trabajo NO
sub estndares DIFUNDIDAS
07 Actu bajo los efectos de alcohol 07 Andamios y plataformas sub 07 Motivacin inapropiada 07 Compra de equipos inadecuados
o drogas estndares / de mala calidad
08 Uso inapropiado de equipos o 08 Herramientas y equipos en mal 08 Otros : 08 Mantenimiento o
herramientas estado / sin guardas almacenamiento inadecuado
09 Uso inapropiado de manos / 09 Perimetro de losas / aberturas 09 No investigado 09 Ausencia de prendas o equipos
partes del cuerpo en pisos, sin proteccin de proteccin
10 Caso omiso de avisos de 10 Instalaciones elctricas en mal 10 Falta de capacitacin
prevencin estado, sin proteccin
necesaria
11 Puso inoperativos los dispositivos 11 Vehculos y maquinaria 11 Otros :
de seguridad rodante sub estndares
12 Oper el equipo a velocidad 12 Equipos sub estndares o 12 No investigado
insegura inadecuados
13 Tom posiciones o posturas 13 Falta de sealizacin /
inseguras sealizacin inadecuada
14 Errores de manejo u operacin 14 Desgaste o ruptura
15 Coloc, mezcl o combin en 15 Riesgo ambiental
forma insegura
16 Us equipo o herramientas en 16 Otros :
mal estado
17 Realiz trabajo sin la capacitacin 17 No investigado
necesaria