Anda di halaman 1dari 23
Laporan Kasus Tendinitis Supraspinatus O L E H P E M B I M B I
Laporan Kasus
Tendinitis Supraspinatus
O L E H
P E M B I M B I N G :
:
H E L L E N
M A R S E L L A
1 1 . 2 0 1 6 . 1 4 3
D R .
N O V I A N D I
H E R L A M B A N G ,
M S I ,
M E D ,
S P . S
Identitas Pasien  Nama  Umur  Alamat : Ny SR : 52 tahun :Wonoketingal, Karanganyar,
Identitas Pasien
 Nama
 Umur
 Alamat
: Ny SR
: 52 tahun
:Wonoketingal,
Karanganyar, Demak
 Agama
: Islam
 Status Perkawinan
: Sudah menikah
 No. RM
: 201471
Anamnesis  Dilakukan pada: 11 Agustus 2016 secara autoanamnesa di Poliklinik Saraf RS Mardi Rahayu.
Anamnesis
 Dilakukan
pada:
11
Agustus
2016
secara
autoanamnesa di Poliklinik Saraf RS Mardi Rahayu.
Riwayat Penyakit Sekarang  Os datang ke poliklinik saraf dengan keluhan bahu kanan nyeri sejak 2
Riwayat Penyakit Sekarang
 Os datang ke poliklinik saraf dengan keluhan bahu kanan nyeri
sejak 2 tahun lalu. Nyeri nyut-nyutan dirasa terjadi terus
menerus dan memberat saat dipakai untuk beraktivitas. Nyeri
berkurang saat tangan diistirahatkan dan dipijit-pijit pelan.
Rasa nyeri juga membaik apabila bahu tidak dalam posisi
menggantung ke bawah. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar
hingga lengan bagian bawah. Os mengeluh mengalami
kesulitan dalam beraktivitas karena bahu akan terasa nyeri
apabila diangkat ke atas dan untuk menggapai punggung. Os
mengatakan bahwa pernah mengalami kecelakaan jatuh dari
sepeda motor dan mengenai bahu kanannya 2 tahun lalu.
Semenjak kejadian, os mulai merasakan nyeri pada bahu
kanannya hingga sekarang.
Riwayat Penyakit Dahulu  Diabetes Melitus (-)  Hipertensi (-)  Penyakit Jantung (-)  Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
 Diabetes Melitus (-)
 Hipertensi (-)
 Penyakit Jantung (-)
 Penyakit Kronik lain (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (-)
Pemeriksaan Umum  Keadaan umum  Kesadaran : Tampak sakit ringan  GCS  Tanda Vital
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum
 Kesadaran
: Tampak sakit ringan
 GCS
 Tanda Vital
: 15
: Compos Mentis
E: 4 M: 6 V: 5
Tekanan darah
: 130 / 80 mmHg
Frekuensi nadi
: 85 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit
Suhu
: 36,2˚C
Skala Nyeri
: 5 (Nyeri Sedang)
Pemeriksaan Umum  Rambut : tidak dinilai (Os berhijab)  Kelenjar Getah Bening : Tidak tampak
Pemeriksaan Umum
 Rambut : tidak dinilai (Os berhijab)
 Kelenjar Getah Bening
: Tidak tampak membesaran
 Mata : Sklera Ikterik -/-
Konjungtiva Anemis -/-
 Hidung
:Tidak ada sekret, Tidak ada
deviasi septum
 Mulut
:Bibir lembab, sianosis (-), Lidah kotor (-)
 Telinga
:Liang telinga lapang, tidak ada
serumen
Pemeriksaan Umum  Paru-paru : Simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga,
Pemeriksaan Umum
 Paru-paru
: Simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak
retraksi sela iga, sonor kedua lapang paru, vesikuler kedua lapang
paru.
 Jantung :Bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop dan
murmur.
 Abdomen
:Bentuk
datar,
bising
usus
positif,
tidak
teraba
pembesaran hepar dan lien, perkusi timpani pada lapang abdomen.
 Ekstremitas:Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada
exterimitas superior dan inferior.
Status Neurologis  Rangsang Meningeal:  Kaku kuduk : Tidak dilakukan  Brudzinski I : Tidak
Status Neurologis
 Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk
: Tidak dilakukan
Brudzinski I
: Tidak dilakukan
Brudzinski II
: Tidak dilakukan
Kernig sign
: Tidak dilakukan
Laseque sign
: Tidak dilakukan
N. Cranialis
N. Cranialis
Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Khusus: Appley’s sign (+)
Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan Khusus:
Appley’s sign (+)
Sistem Refleks
Sistem Refleks
Pemeriksaan Sensibilitas
Pemeriksaan Sensibilitas
Resume  Subjektif: Seorang perempuan datang ke poliklinik saraf RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri pada
Resume
 Subjektif:
Seorang perempuan datang ke poliklinik saraf RS
Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri pada bahu
kanan sejak 2 tahun SMRS. Keluhan dirasa terjadi
terus menerus, memberat saat digunakan untuk
beraktivitas dan membaik saat diistirahatkan dan
dipijit-pijit pelan. Pasien memiliki riwayat trauma
pada bahu kanan 2 tahun lalu. Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi dan DM sebelumnya.
Resume  Objektif:  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran : Compos Mentis 
Resume
 Objektif:
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 15
Tanda Vital
:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Napas
: 22 kali/menit
Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
Suhu
: 36 c
Skala nyeri : 5 (Nyeri Sedang)
Resume  Pergerakan ekstrimitas atas (bahu kanan) terbatas, nyeri gerak aktif (+)  Appley’s sign (+)
Resume
 Pergerakan ekstrimitas atas (bahu kanan) terbatas,
nyeri gerak aktif (+)
 Appley’s sign (+)
Diagnosis Kerja  Diagnosis Klinis  Diagnosis Topis : Entesialgia, Mialgia : Tendon supraspinatus dextra, m.
Diagnosis Kerja
 Diagnosis Klinis
 Diagnosis Topis
: Entesialgia, Mialgia
: Tendon supraspinatus
dextra, m. supraspinatus
dextra
 Diagnosis Etiologi
: Tendinitis
Tatalaksana  Non Medika Mentosa  Fisioterapi  Kompres air hangat  Medika mentosa  Ketorolac
Tatalaksana
 Non Medika Mentosa
Fisioterapi
Kompres air hangat
 Medika mentosa
Ketorolac 2x10 mg
Diazepam 2x2 mg
Metilprednisolon 2x4 mg
Sucrafat 2x4 ml
Prognosis  Ad vitam  Ad Functionam  Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam
Prognosis
 Ad vitam
 Ad Functionam
 Ad Sanationam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam