LAPORAN JAGA MALAM

DOKTER MUDA
SABTU, 2 September 2017
Dokter Konsulen dr. Alberthzon, Sp.OG (K)

Dokter Muda

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2017
MELAPORKAN
2 Prosedur

2 Persalinan Pervaginam
Pasien 2
 Nama Ny. Farida Udin/24 tahun/Dok V Bawah/BPJS
Tanggal MRS: 03-09-2017 jam 03.00 WIT

KU Keluar lendir bercampur darah sejak 30 menit SMRS

RPS Pasien G3P1A1, datang dengan keluhan keluar lendir bercampur darah sejak 30 menit
SMRS. Mules-mules dirasakan semakin sering dan bertambah kuat sejak 3 jam SMRS.
HPHT 2/12/2016, TP : 9/9/2017 37-38 minggu. Keluar air-air (-), pusing (-),
keputihan (-), gatal (-), demam selama kehamilan (-), gigi berlubang (-), gerak janin
dirasakan aktif.

R. Kehamilan ANC 6x PKM Imbi, di dr. Daniel, SpOG. TT 2x,

USG pada kehamilan bulan ke 7 - TP 7-9-2017
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-), malaria (-)

RPK Riwayat Hipertensi(-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 15 tahun, siklus haid teratur 28 hari, 1x tiap bulan, lama haid 4 hari,
ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid (-)

R. Pernikahan Menikah sah, selama 6 tahun.

Riw.Obs G3P1A1:
I Laki-laki/Cukup Bulan/2300 gr/spontan/bidan/5 tahun/hidup
II Abortus/2 bulan/tidak dikuret
III Hamil ini

R. KB : Suntik (3 bulan)
R. Sosek : Suami : SMA, Nelayan
Istri : SMA, IRT
PF : Keadaan umum : tampak baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 51 kg, TB: 148 cm, IMT: 24,2 kg/m2
TD = 120/70 mmHg, N: 73x/m, R: 20x/m, SB=36,6 C
St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : TFU : 31 cm

LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 2/5
DJJ : 130 dpm
Kontraksi : 4x/10/45
TBJ klinis : 2945 gr
I : vulva/vagina tidak ada kelainan
Vt :
Portio : tipis, lunak, arah axial
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : (+)
Kepala : Station +1, UUK kanan anterior
 CTG : Tidak dilakukan (kertas habis)

USG : 11-7-2017
BPD : 7,92 cm
HC : 9,88 cm
AC : 27,57
FL : 6,06 cm
TP : 7 9 - 2017
Laboratorium : HGB : 8,5 g/dl
WBC : 14.900 /mm3
PLT : 269.000
HCT : 26,8 %
DDR : negatif
Diagnosa : G3P1A1 Parturien Aterm, Kala 1 Fase Aktif + Anemia

Penatalaksanaan : Rencanakan Partus Pervaginam

Observasi HIS dan DJJ tiap 30 menit
Observasi Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital
Observasi Kemajuan Persalinan
 04:00 1 jam kemudian
KU : Ibu ingin meneran, ketuban pecah spontan

Ku : Tampak Sakit Sedang, Kes : Kompos mentis

TD= 130/90 mmHg, N:84x/m, RR: 20x/m, T=36,5C
St. Gen : Dalam batas normal.

St. Obs : TFU : 31 cm

LA : Memanjang, punggung kanan, kepala 0/5
DJJ : 134 dpm
His : 5x/10/50
TBJ klinis : 2945 gr
I : v/v : tidak ada kelainan
Vt :
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-), pecah spontan, jernih
Kepala : Station +4, UUK kanan anterior
Diagnosa : G3P1A1 Parturien Aterm, Kala 2 + Anemia
: - Pimpin ibu meneran setiap datangnya HIS
- Observasi Denyut Jantung Janin/5 menit

Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya HIS
Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir
sehingga tampak di vulva
Perineum meregang
Tampak suboksiput dibawah simpisis. Dengan
suboksiput sebagai hipomoklion, kepala
mengadakan defleksi maksimal sehingga
berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan
seluruh kepala
Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang
dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan
belakang, dan kemudian seluruh lengan
Dengan pegangan samping badan, dilahirkan
trokanter depan dan belakang, kemudian
seluruh tungkai
Laporan Partus
Spontan
Jam 04.10 Lahir bayi perempuan, BB
3000g, PB 47cm, AS 7/8
Air ketuban jernih
Bayi dikeringkan dan diselimuti
Tali pusat dijepit dan dipotong
Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
Jam 04.18 lahir spontan plasenta lengkap
Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi
baik
Perineum ruptur grade 2, dilakukan
perineorafi
Perdarahan kala III-IV 150 cc
06:00 2 jam kemudian
KU : BAK spontan

Ku : Baik, Kes : Compos mentis

TD : 120/80mmHg, N:86 x/m, RR: 20x/m, SB:36,5 C
St. Gen : Dalam batas normal.

St. Obs : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.

A : P2A1 Partus Maturus Spontan + Anemia + Perineorafi ec luka perineum

P : - Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan perdarahan

- Co-Amoxiclav 625 mg 3x1 (PO)
- Paracetamol 500 mg 3x1 mg (PO)
- Livron Bplex 1x1 (PO)
- Edukasi vulva hygiene
- Edukasi KB
- Edukasi ASI ekslusif
PARTOGRAF
TERIMA KASIH