SNDROME

ANTIFOSFOLIPDICO (SAF)
Y EMBARAZO
Definicin
Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido
de origen autoinmune (trombofilia).

Se manifiesta por:
La aparicin de trombosis arterial o venosa,
Complicaciones obsttricas
trombocitopenia moderada.
Presencia en el suero de anticuerpos anti
fosfolipdicos
 El sndrome antifosfolipdico
(SAF) es un estado de
hipercoagulabilidad adquirido de
origen autoinmune, que
se manifiesta con la aparicin de
trombosis arteriales o venosas,
prdidas fetales recurrentes,
trombocitopenia moderada y la
presencia en el suero de
anticuerpos antifosfolipdicos
(AAF), ya sea anticoagulante
lpico (AL), anticuerpos
anticardiolipina (AAC) o ambos.
 Incidencia
El Sndrome Antifosfolpido (SAF) se presenta
sobre todo en mujeres (80%)
Se le diagnostica entre los 20 y 40 aos

Se detectan anticuerpos anti

fosfolipdicos (AAF)

En 1 5 % de jvenes sanos
No todos los pacientes con AAF
desarrollan trombosis (0.5 - 30 %)
Incidencia
En el LES (Sociedad de Reumatologa USA)

40 % de pacientes de LES obtienen

resultados positivos de autoanticuerpos
antifosfolipdicos.

Slo la mitad de ellas presentan trombosis o

tienen abortos espontneos.
Incidencia
En pacientes jvenes con infarto de miocardio
el 21 % ( Hamsen y col)
En personas menores de 40 aos con
accidente cerebro vascular se ha asociado al
SAF
Tambin se ha descrito la presencia a AAF en
otras enfermedades autoinmunes como en
Artritis reumatoide, esclerosis sistmica,
sndrome de Sjogren
 Clasificacin
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
Primario:
Cuando los AAF se presentan en pacientes con trombosis
arterial o venosa, prdidas fetales recurrentes o
trombocitopenia y en ausencia de otras enfermedades
autoinmunes o tratamiento farmacolgico

La mayora no progresaran a un LES y pueden presentar

perodos de remisin (clnica y de laboratorio) con escaso
riesgo de manifestaciones trombticas.

50% de las pacientes obsttricas con SAF (es la forma ms

frecuente en Obstetricia)
Clasificacin
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
Secundario:

Asociado a otras patologas:

Lupus eritematoso sistmico (LES) y
otras enfermedades de naturaleza autoinmune:
Esclerosis sistmica
Artritis reumatoide
 ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLPIDOS

SON UNA FAMILIA DE INMUNOGLOBULINAS QUE

SE PRESENTAN COMO:

1) como anticuerpos naturales, en cuyo caso

son autoanticuerpos codificados por genes de
lnea germinal.

2) como resultado de la interaccin de factores

inmunogenticos y ambientales.

3) como consecuencia de una prdida de la

regulacin inmune, la activacin policlonal
intrnseca de una enfermedad autoinmune,
ambas.
 4) como anticuerpos antiidiotipo
de otros anticuerpos

5) inducidos por frmacos como

la clorpromazina.

6) como resultado de procesos

infecciosos, en cuyo caso, la
gnesis de los anticuerpos aFL
est dirigida por antgenos.
 ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPDICOS

ANTICOAGULANTE LPICO (A L)
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
ANTICUERPOS ANTI-B2-
GLUCOPROTENA I
MANIFESTACIONES CLNICAS

Vasculares

TROMBOSIS RECURRENTES
TOMBOCITOPENIA

Reproductivas

ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE

PREECLAMPSIA SEVERA <28 SEM
MUERTE FETAL (II Y III TRIMESTRE)
TROMBOSIS
RECURRENTES

Las trombosis arteriales o venosas son las principales

manifestaciones del SAF.
Estas pueden afectar a vasos de cualquier calibre y
localizacin.

Trombosis venosa profunda

Es la complicacin ms frecuente del sndrome y puede ser
bilateral y mltiple.
Las venas ms afectadas son la iliofemoral, la subclavia, la
yugular.
La trombosis profunda puede afectarse con embolismo
pulmonar.
 Trombosis arterial

Son menos frecuentes que las trombosis venosas

Las ms comunes son las que afectan a los vasos

cerebrales

Puede presentarse tambin en las arterias

retinianas, coronarias y mesentricas
Los episodios trombticos se producen
cuando se dan otras condiciones:
Inmovilizacin prolongada

Una operacin

Embarazo

HTA

Artero esclerosis

Uso de estrgenos
TROMBOCITOPENIA

Puede presentarse en un tercio de las pacientes con SAF

Generalmente no es tan intensa como para provocar

hemorragia

Se considera moderada cuando las plaquetas estn sobre los

50.000 por mm3,

No requiere tratamiento

Puede ser la manifestacin de inicio del sndrome y luego

desarrollar trombosis y prdidas fetales
REPRODUCTIVA.
COMPLICACIONES OBSTETRICAS

Aborto espontneo recurrente

Partos prematuros
Muerte fetal en el segundo o inicios del
tercer trimestre
Retardo del crecimiento intrauterino,
Preclampsia severa de inicio precoz (antes
de las 28 semanas).
Sndrome de Hellp
Insuficiencia placentaria
 Prdidas fetales - Abortos

Si una paciente con LES tiene AL o AAC

el riesgo de aborto espontneo en el
1er embarazo es del 30%.

Si tiene 2 o ms prdidas fetales el

riesgo aumenta hasta el 70 %.
Prdidas fetales - Abortos
Incidencia de prdidas fetales en
pacientes con abortos previos
Mujeres con AAF positivos 90 %
Mujeres con AAF negativos 34 %

Riesgo de muerte fetal

Los ttulos de AAC aumentan del
6.5% al 15.8%
 DIAGNSTICO
LABORATORIO
Autoanticuerpos cardiolipina
IgG AAC
Ttulos positivos medios o altos
Ttulo medio (20 80 U)
Ttulo alto sobre 80 U

sobre 40 GPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados,

ACOG, 2011)

IgM AAC
Ttulos positivos medios o altos
Ttulo medio (20 50 U)
Ttulo alto sobre 50 U
sobre 40MPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados,
ACOG, 2011)

En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas tanto IgG como

IgM (criterios revisados, ACOG, 2011)
LABORATORIO
Anticoagulante lpico

Se le recomienda en pacientes con LES

ACL prolongado (positivo)

En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas

LABORATORIO
Anti B2 glicoprotena I

IgG e IgM
En ttulos medio o alto ( sobre 20 UPL)
Ttulos mayores a percentil 99

En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas

LABORATORIO
V D R L (positivo) sin tener sfilis
Plaquetas
Pruebas funcionales tiempos de
coagulacin
T T P A Tiempo de tromboplastina
parcial activada
Criterios clnicos mayores
Aborto recurrente

Muerte fetal 2 - 3er trimestre

Trombosis venosa (trombosis venosa

profunda, tromboembolismo pulmonar,
Trombosis arterial (amaurosis fugax,
ECV, etc.)
Trombocitopenia
DIAGNSTICO
Criterios clnicos Ulceras de piernas.
menores Mielopata.
VDRL falso (+). Corea.
Test de Coombs (+). Hipertensin
Anormalidades de pulmonar.
vlvulas cardacas. Necrosis avascular.
Livedo reticularis.
Migraa.
Consenso de Sapporo 1999

Criterios Clnicos
Complicaciones obsttricas
Tres o ms abortos espontneos consecutivos antes de las 10
semanas de gestacin, excluyendo anormalidades anatmicas
maternas, causas hormonales o cromosmicas

Uno o ms partos prematuros de un neonato morfolgicamente

normal hasta las 34 semanas de embarazo, debido a pre
eclampsia grave o insuficiencia placentaria

Una o ms muertes no explicadas de un feto morfolgicamente

normal despus de las 10 semanas de gestacin

Trombosis
Arterial o venosa
 Analticos
Anticoagulante lpico
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 6 semanas
Anticuerpo cardiolipina
IgG e IgM en ttulos medio o alto
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 6 semanas
AL MENOS UN CRITERIO CLINICO

SAF

AL MENOS UN CRITERIO DE
LABORATORIO
CONSENSO DE SYDNEY
CRITERIOS CLINICOS
Criterios Clnicos

Trombosis vascular
1 o ms episodios
Arterial, venoso, pequeo vaso sin vasculitis

(excepto trombosis superficial)

 Complicaciones Obsttricas
Una o ms muertes fetales
Uno o ms partos prematuros (menos de 34
semanas)
Preeclampsia Eclampsia
Insuficiencia placentaria
3 o ms abortos consecutivos menos de 10
semanas
Trombosis vascular
Arterial o venosa profunda
 Criterios Analticos
Anticoagulante lpico
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 12 semanas
Anticuerpo cardiolipina
IgG e IgM en ttulos medio o alto
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 12 semanas
Anti B2 GPP I
IgG e IgM en ttulos medio o alto
Positivo al menos 2 ocasiones
Intervalo 12 semanas
 TRATAMIENTO
Y MANEJO
Durante el embarazo
Se ha dado las siguientes evidencias:

Corticoides vs. Heparina

Los esteroides no ofrecen ventaja

Prednisona ms aspirina
Prednisona 40 60 mg/d hasta las 24 semanas. Luego dosis
decreciente hasta 10 mg.
Aspirina 60 100 mg /d
No disminuyen las muertes fetales

Inmunoglobulinas IV en dosis de 300 a 400 mg. / Kg. de

peso, dosis mensuales.
HEPARINA --- HDBP
Heparina
Utilizada en 1938 por primera vez en un paciente humano, en un cuadro de
T.E.P. rgimen de eleccin en pacientes con SAAF.
Dosis profilctica: 5.000 U c/12 h Dosis teraputicas 10.000 U o ms

Heparinas de B.P.M. : La evidencia actual muestra que son al menos

igualmente efectivas, que la heparina no fraccionada en pacientes embarazadas
con T.V.P. aguda.

Dosis promedio de la enoxiparina: 60 80 100 mg/da

el 1, 20 y 3er trimestre del embarazo respectivamente

La heparina en todas sus formas no cruza la placenta.

Heparina B.P.M. produce menos trombocitopenia y osteoporosis.

Hctor Leon. Uso de anticoagulantes en Obstetrcia . Chile 2001

Heparina ms aspirina
Los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina y cido
acetil saliclico 75 100 mg./d.
rango de Sobrevivencia Fetal 70 a 85 %

Heparina 5.000 UI c/12 h (o de bajo peso molecular) va subcutnea

.
Acido acetilsaliclico 100 mg/da. Una vez establecida la vitalidad
embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea).

Como usar heparina o HDBP

Al principio (primeras 10 semanas) y
Al final 48 horas previas al parto y primeras 24 horas postparto.
La dosis de heparina se ajusta para prolongar el KPTT (tiempo parcial
tromboplastina kaolin) a 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 h, despus
de indicada.
Angel Correa y col. Rev chilena de Ginecologa y Obstetricia
 Con antecedentes trombticos
Anticoagulacin profilctica durante todo el
embarazo y 6 semanas del postparto
Aspirina en bajas dosis
Sin antecedentes trombticos
Vigilancia clnica
Heparina antes del parto y anticoagulacin 6
semanas en el postparto
TRATAMIENTO

Cuadro clnico Primera opcin Segunda opcin

Menos 3 abortos Aspirina Heparina + aspirina

sin muerte fetal Hasta las 20 semanas

Ms de 3 abortos HBPM (profilaxis) HBPM 40 mg/d

1 muerte fetal + En 22 semanas c/12 h
Aspirina

Con trombosis HBPM (dosis

teraputica) +
Aspirina

SAF Y EMBARAZO TRATAMIENTO

Anala Snchez IX Congreso argentino de hemostasia y trombosis
Tratamiento y manejo
Los anticoagulantes orales
Se utilizan durante el postparto, ajustada a
un INR (International normalized radio)

Por el alto riesgo trombognico durante el

peri y postparto, es recomendable
reiniciarlo a las 12 horas postparto y
mantenerlo por tres meses.
Tratamiento y manejo

Calcio

Administrar 1 g de calcio diario debido al

efecto osteopnico de la heparina.
Control materno fetal

Frecuente
Equipo mdico multidisciplinario
Evaluar la funcin hematolgica, renal
Monitoreo materno fetal
Perfil biofsico
Ultrasonido Doppler:
Monitorizar una adecuada circulacin tero placentaria,
por lo menos una vez al mes.
A partir de las 34 semanas control semanal
Terminacin del embarazo
La interrupcin de la gestacin

Estar dada por la existencia de compromiso

materno fetal
Complicaciones serias a cualquier edad gestacional
Sin complicaciones a las 37 semanas de gestacin
Parto normal o cesrea, no hay evidencia de la
ventaja de la cesrea
Tratamiento pos parto
En el puerperio
Anticoagulantes orales entre las 6 a 12
semanas que siguen al parto.
Continuar con aspirina
Medidas preventivas
Prevencin Primaria
Se recomienda la vigilancia estricta durante el
embarazo que incluye la valoracin con Doppler
duplex del sistema venoso de las extremidades
inferiores.

Profilaxis secundaria
Debe recibir tratamiento completo durante todo el
embarazo.
Manejo multidisciplinario.
Evitar riesgos a largo plazo.
SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDICO

GRACIAS
S