HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA
 definicin
Se define como aquella que se origina en algn punto
entre el EES y el ngulo de Treitz.

Corresponde al sangrado del esfago, estmago y

duodeno.

ES UNA URGENCIA GRAVE.

 Formas de presentacin
HEMATEMESIS:
Sangre fresca rutilante
rojo oscuro o en poso de caf

MELENA: deposicin de color negro brillante, pegajosas,

pastosa y mal oliente. Sangrado mnimo 50-100ml y
permanencia en TGI > 8hs (por oxidacin)

HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs).

Generalmente indica HDB
 etiologa
lcera pptica
Duodenal (+ frecuente 70%)
Gstrica
Vrices esofgicas (+ grave)
Lesiones agudas de la mucosa GD
Esofagitis
Sme. de Mallory-Weiss
Neoplasias
Angiodisplasias
 clasificacin
HDA NO VARICEAL HDA VARICEAL
lcera pptica Complicacin ms severa de Hipertensin

Lesiones agudas de la mucosa GD Portal

Esofagitis Mortalidad 25 - 30%

Sme. de Mallory-Weiss CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL

SANGRADO ES POR HTP?

Neoplasias
Antecedentes de ingesta crnica
Angiodisplasias
alcohol (hombres 80gr/da, mujeres

50gr/da)

Estigmas de hepatopata crnica

(Hipertrofia parotdea -spiders

ascitis - distribucin del vello - etc.)

Paciente encefaloptico

Paciente cirrtico conocido

 Metodologa de estudio
ANAMNESIS y EXAMEN FSICO:
Sntomas acompaantes
Factores de estrs
Hbitos (tabaco, alcohol)
Drogas
Antecedentes
Comorbilidades
Estigmas de hepatopata crnica
Tacto rectal
 Metodologa de estudio
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Bioqumica general: glicemia, uremia, creatininemia,

perfil heptico, ionograma en sangre y orina

Hemograma y Coagulograma

Pruebas cruzadas para transfusin sangunea

ECG: segn signos y sntomas

Rx Trax: en hemorragia grave y de alto riesgo

Fibrogastroscopa (primeras 12hs.)

 Mtodos diagnsticos
GASTROSCOPIA:
Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.

Existe correlacin entre eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo transcurrido

desde el inicio de la hemorragia.

Indicaciones: Contraindicaciones:

HDA confirmada por presencia de IAM reciente (< 2 semanas)

hematemesis y/o melena o salida
de sangre por SNG
En caso de hemorragia masiva o
alteracin del nivel de conciencia
deber protegerse la va area y
realizarse con el paciente
intubado
Insuf. Respiratoria severa
Coma, convulsiones
Perforacin digestiva
Inestabilidad hemodinmica
Luxacin atlantoaxiodea
PRONOSTICO: Clasificacin de Forrest
 Mtodos diagnstico

CAPSULA ENDOSCPICA: HD crnica

Poco utilizada en la HD aguda

Identifica patologa de Intestino Delgado

 Mtodos diagnsticos
GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:
HD de origen no aclarado.

Detecta sangrados con dbitos bajos (0,1ml/min).

No invasivo.

Bajo costo.

Se realiza en Badajoz.
 Mtodos diagnsticos
ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:

En todo paciente en el que la endoscopa

no es diagnstica.
Descartar lesiones pancreticas o
seudoquistes, fstula aortoduodenal
espontnea o desde aneurisma artico
roto.
 Factores Pronsticos
CLINICOS ENDOSCOPICOS
Edad > 55 aos Signos de
Forma de presentacin hemorragia (Forrest)
Enfermedades asociadas Localizacin de la
Hb < 8gr/dl lesin
Sangre transfundida, 5U Tamao de la lcera
en las primeras 24hs

Recidivas
 Clasificacin de Forrest
RIESGO DE
CLASIFICACIN VISIN ENDOSCPICA RECIDIVA
RESANGRADO
HEMORRAGIA
ACTIVA
Hemorragia en chorro
Ia
(arterial)
55% 67-95%
Hemorragia en babeo
Ib
(venoso)
HEMORRAGIA
RECIENTE
IIa Vaso visible 42% 25-55%
IIb Cogulo adherido 22% 15-30%
IIc Hematina 7% 4-7%
AUSENCIA DE
SANGRADO

III Base limpia de fibrina 2% 0-5%

 ndices Pronsticos
SCORE DE ROCKALL SCORE DE BLATCHFORD
Tiene en cuenta: Identifica pacientes que
3 variables clnicas requieren admisin
(edad - estado
para tratamiento:
circulatorio -
comorbilidades) Transfusin

2 variables Intervencin
endoscpicas ( (endoscopa-Qx)
diagnstico
estigmas de
sangrado reciente)
 SCORE
DE
ROCKALL
SCORE DE BLATCHFORD
TRATAMIENTO
 medidas iniciales
Colocar en decbito
Asegurar va area - O2?
Valoracin hemodinmica:
TA
FC
DIURESIS (sonda vesical)

Prdida
Hipovolemia FC TAS
aproximada

LEVE < 100 lpm > 100 mmHg 10% de la volemia

MODERADA > 100 lpm > 100 mmHg 10 25%

> 100 lpm < 100 mmHg

SEVERA 25 30%
Anuria, Ortostatismo, Palidez
 medidas iniciales

Laboratorio de rutina + Coagulograma +

Grupo y Factor

Establecer 2 vas perifricas de grueso

calibre (abocath 14 o 16)

Reposicin de volemia (a chorro) con

cristaloides (Solucin Fisiolgica o
Ringer Lactato)
 MEDIDAS INICIALES

Asociado a lesiones
de alto riesgo.
Lquido
sanguinolento
Elevada
especificidad
SNG ASPIRATIVA

Menor probabilidad
Lquido claro /
de lesiones de alto
bilioso
riesgo
Aporta valor pronstico
y necesidad de
endoscopa urgente
 HDA

Evaluacin Clnica

Compensacin Hemodinmica

12 a 24hs.

Endoscopa Digestiva

HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL

 Tratamiento especifico
HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL
Farmacolgico Endoscpico

Endoscopa Farmacolgico

Baln
Taponamiento esofgico
Tips
Ligadura con bandas elsticas
Ciruga
Profilctico
Especfico
Especfico
A. lcera pptica
A. Encefalopata B. Lesin de Dieaulofoy

B. Correccin de las C. Sme. de Mallory Weiss

coagulopatas D. Angiodisplasia

E. Hemobilia
HDA VARICEAL
 farmacolgico
DROGAS VASOACTIVAS:

Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 das

MA: VC esplnica, disminucin de la presin portal. Aumenta supervivencia.
EA: dolor abdominal, isquemia perifrica o miocrdica

Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusin

MA: Disminuye el flujo esplnico y heptico, disminuye las presin venosa
continua a 250ug/h por 2-5 das
transheptica.

Octeotride: 50ug
Anlogo EV
sinttico en
de la bolo e infusin
somatostatina
ESPECFICO:
Tratamiento
Claritromicina + Amoxicilina + IBP para H. Pylori
Claritromicina + Metronidazol + IBP

Prevencin de la
encefalopata
Aspirado gstrico continuo heptica

Lactulosa por SNG

Enemas

Previene HDA varicosa al disminuir la

presin portal
PROFILCTICO:
Propanolol: 40mg/24hs.
Profilaxis
para PBE

Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 das

 endoscpico
Termocoagulacin:
Lser
Argon plasma
Coagulacin bipolar

Mtodos Mecnicos:
Hemoclips
Ligadura con bandas

Mtodos de inyeccin:
Adrenalina 1/1000
Polidocanol 1%
Trombina Fibrina glue
 Taponamiento esofgico
Sondas con baln o doble baln (Sengstaken Blakemore para
vrices esofgicas, Linton para las gstricas)

Alternativa muy limitada en TTO de HDA

variceal

Solo cuando no ceda la HD y el TTO

endoscpico o Qx no disponible

No ms de 24 hs

Alta tasa de complicaciones

 Ligadura con bandas elsticas vs
escleroterapia
Control del sangrado: 90% Control de sangrado: 62-100%

Tasa de resangrado: 30% Facilidad tcnica

Comparada con la escleroterapia: Mayor tasa de complicaciones

Menor resangrado Eficaz para control del sangrado y

Menor mortalidad posterior erradicacin con

Pocas complicaciones ligadura endoscpica

Menos sesiones de
tratamiento
Hda no
variceal
 endoscpico
Termocoagulacin:

Lser

Argon plasma

Coagulacin bipolar

Mtodos Mecnicos:

Hemoclips

Ligadura con bandas

Mtodos de inyeccin (esclerosante):

Adrenalina 1/1000

Polidocanol 1%

Trombina Fibrina glue

 Farmacolgico - especfico
A. LCERA PPTICA:
Omeprazol:

Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)

Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en 24hs

(8mg/h)
B. ENF. DE DIEULAFOY:
Endoscopa (trmico, electrocoagulacin bipolar,
argn gas)

Presencia de arteria anmala de

calibre grueso que atraviesa la
submucosa del estmago y discurre
en contacto con la mucosa:
o Erosiona la arteria y produce
hemorragia masiva
o En fundus o cuerpo
C. SME. DE MALLORY WEISS:
Endoscopa

Ciruga (poco frecuente)

Laceraciones longitudinales en
la unin esfago-gstrico.
Clnicamente se manifiesta por
hematemesis de sangre fresca.
D. ANGIODISPLASIAS:

Endoscpico (Trmico)

Arteriografa (Dx y TTO)

Ciruga (cuando no se logra controlar).

Son vasos dilatados y tortuosos en la
mucosa y submucosa digestiva,
probablemente de origen adquirido.
Es ms frecuente en ancianos y en
colon.
Endoscpicamente: manchas color rojo
cereza, arboriformes, superficiales, nicas
o mltiples.
E. HEMOBILIA:
Arteriografa (embolizacin selectiva de la
arteria afectada)

Salida de sangre a travs de la

papila de Vater ocasionada a veces
por la realizacin de una biopsia
heptica que ah provocado una
comunicacin bilio-arterial.
Baln: Taponamiento Mecnico

tips

ciruga
Muchas
gracias